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Welche Auswirkungen haben die Gesundheitsreformen auf Bezieher von Arbeitslosengeld II und Sozialhilfe?

Zusatzbeitrag für Krankenkassen von AlgII-Empfängern

Am 1. Januar 2004 trat der erste Teil der von SPD, CDU/CSU und Grünen beschlossenen Gesundheitsreform in Kraft. Dies bedeutet wichtige, einschneidende und auch schmerzende Veränderungen für Sozialhilfe- und (ab 2005) Arbeitslosengeld II-Bezieher.  Ab 2007 entfaltet eine weitere Gesundheitsreform ihre Wirkungen, diesmal die der Großen Koalition, die unter anderem eine schrittweise Einführung einer Versicherungspflicht vorsieht. Hintergrund sind die unterschiedlichen Ansätze in der Gesundheitspolitik, nämlich die von CDU/CSU vertretene Idee einer Kopfpauschale und der Vorschlag der SPD von einer Bürgerversicherung.

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Auch Bezieher von Arbeitslosengeld II bzw. Sozialhilfe müssen sich an den Zuzahlungen beim Arztbesuch, bei Arzneimitteln und bei Heil- und Hilfsmitteln nicht unerheblich beteiligen. War bis Ende 2003 ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung automatisch kraft Gesetzes von der Zuzahlung befreit, wenn das Mitglied Hilfe zum Lebensunterhalt oder Arbeitslosenhilfe erhielt, ändert sich dies ab Jahresanfang 2004. Die Änderungen von 2004 hinsichtlich der Übernahme der Krankenbehandlungskosten von Nichtversicherten sind seit der Einführung des Arbeitslosengeldes II und der Reform vom 1. April 2007 teilweise überholt. Zum einen sind erwerbsfähige Personen ohne ausreichendes Einkommen, die Arbeitslosengeld II beziehen, aufgrund des Bezugs von Arbeitslosengeld II automatisch krankenversichert einschließlich der Familienangehörigen nach den Regeln über die Familienversicherung. Nicht erwerbsfähige Personen ohne ausreichendes Einkommen fallen unter die Sozialhilfe. Zum anderen wird stufenweise eine Versicherungspflicht eingeführt.

Versicherte und Versicherungspflichtige haben, wenn sie über kein ausreichendes Einkommen für die Tragung der Beiträge verfügen, einen Anspruch auf Übernahme der nicht durch eigenes Einkommen gedeckten Beiträge als Leistung der Grundsicherung für Arbeitsuchende, wenn die Betreffenden erwerbsfähig sind, oder gegen den Träger der Sozialhilfe als Hilfe zum Lebensunterhalt, wenn die Betreffenden nicht erwerbsfähig sind (§ 26 SGB II bzw. § 32 SGB XII). Keine Versicherungspflicht besteht für Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung bzw. von Leistungen nach § 2 AsylbLG (§ 5 Absatz 8 a und 11 SGB V n.F., Art. 1 Nr. 2 c GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz). Das bedeutet, dass Personen, die eigentlich für den normalen Lebensunterhalt über ausreichendes Einkommen verfügen und denen deshalb kein Arbeitslosengeld II bzw. keine Sozialhilfe zusteht, dennoch diese Leistungen in Höhe der nicht durch eigenes Einkommen gedeckten Aufwendungen für eine Krankenversicherung bekommen können. Abhängig beschäftigte Arbeitnehmer sind aber schon gesetzlich krankenversichert, wenn sie mindestens 400,01 EUR monatlich brutto verdienen.

Versicherungspflicht: Zum 1. April 2007 ist eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt worden für Personen, die keinen Versicherungsschutz haben und früher einmal gesetzlich krankenversichert waren oder noch nie krankenversichert waren (§ 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V, Artikel 1 Nummer 2 a cc GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, BGBl I 2007,378). Von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen sind u.a. hauptberuflich selbstständige Erwerbstätige, diese müssen aber ab 1. Januar 2009 einen privaten Krankenversicherungschutz vorweisen, wenn sie nicht anderweitig (etwa als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung) versichert sind (§ 193 Absatz 3 Versicherungsvertragsgesetz n.F., Artikel 43 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz). Keine Versicherungspflicht besteht für Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung bzw. von Leistungen nach § 2 AsylbLG (§ 5 Absatz 8 a und 11 SGB V n.F., Art. 1 Nr. 2 c GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz).

Standardtarif: Schon ab dem 1. Juli 2007 besteht für Personen, die nicht in der GKV versichert sind und dort auch nicht versicherungspflichtig sind und keinen privaten Krankenversicherungsschutz haben und kein Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung sind, die Möglichkeit, eine Privatversicherung zum Standardtarif abzuschließen (§ 315 SGB V). Die Möglichkeit zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung besteht bis zum 31.12.2008, der Antrag darf nicht abgelehnt werden, insbesondere wegen eines gesundheitlichen Risikos, es dürfen auch keine Risikozuschläge erhoben werden, der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten, eine Differenzierung nach Alter und Geschlecht ist aber möglich, die Leistungen entsprechen denen der GKV und die Verträge werden ab dem 1. Januar 2009 auf Verträge im Basistarif umgestellt (§ 315 Absatz 4 SGB V). Versicherte im Standardtarif, die den Beitrag nicht oder nicht voll wegen Bedürftigkeit aufbringen können, zahlen nur den halben Beitrag, wer auch diesen nicht mangels ausreichendem Einkommen aufbringen kann, erhält einen Zuschuss vom Jobcenter (Arbeitslosengeld II, bei Erwerbsfähigkeit) bzw. Sozialamt (§ 12 Absatz 1 c Satz 4-6 Versicherungsaufsichtsgesetz [VAG] n.F., Art. 44 Nr. 5 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, die Einführung eines Basistarifs ist verfassungsgemäß, Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 10.06.2009 Az. 1 BvR 706/08 und andere).

Basistarif (§ 12 Versicherungsaufsichtsgesetz): Zum Basistarif sind alle privat Krankenversicherten versichert, die vor 2009 eine Versicherung zum Standardtarif gewählt haben. Des Weiteren steht der Basistarif denjenigen offen, die ab 2009 neu unter das System der privaten Krankenverischerung fallen oder ohne Versicherungsschutz sind und früher in der privaten Krankenversicherung versichert waren oder Personen, die bereits eine private Krankenversicherung haben (bei Personen, deren privater Krankenversicherungsschutz vor 2009 begann, ist diese Möglichkeit grundsätzlich bis zum 30. Juni 2009 befristet, Ausnahme für Versicherte ab 55 Jahren oder Bedürftige i.S. der Sozialhilfe oder des Arbeitslosengeldes II, § 204 Absatz 1 Nr. 1 VVG) oder freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten ab dem 1. Juli 2009. Die Leistungen zum Basistarif entsprechen denen der gesetzlichen Krankenversicherung, Abweichungen, Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse etwa wegen Vorerkrankungen sind nicht möglich. Der Beitrag im Basistarif darf den Höchstbetrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen (im Jahr 2009 etwa 570 Euro im Monat, Familienangehörige sind nicht mitversichert). Entsteht allein durch die Zahlung des Basistarifs Bedürftigkeit i.S. der Sozialhilfe bzw. des Arbeitslosengeldes II, halbiert sich der Beitragssatz. Wenn dann auch noch Bedürftigkeit besteht, beteiligt sich der Träger der Sozialhilfe bzw. des Arbeitslosengeldes II im erforderlichen Umfang an den Beiträgen. Wenn schon unabhängig von den Beiträgen für die private Krankenversicherung Bedürftigkeit besteht, zahlt der zuständige Träger einen Betrag in Höhe des für einen Bezieher von Arbeitslosengeld II in der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringenden Beitrags.

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Die Zuzahlungen

Beachte: Kinder und Jugendliche bis einschließlich 17 Jahren sind grundsätzlich von Zuzahlungen ausgenommen.

Arztbesuche: Jeder erwachsene Alg II- bzw. Sozialhilfebezieher muss beim ersten Arzt- oder Zahnarztbesuch im Quartal eine Praxisgebühr von 10 Euro entrichten. Überweist der konsultierte Arzt den Patienten zu einem anderen Arzt (Facharzt), wird beim Besuch des zweiten Arztes keine weitere Gebühr fällig. Anders sieht es aus, wenn man einen weiteren Arzt ohne Überweisung aufsucht; dann sind noch einmal 10 Euro zu entrichten. Es empfiehlt sich daher, zunächst zum Hausarzt zu gehen. Den Krankenkassen wird auch eine Bonusregelung ermöglicht, wonach die Praxisgebühr herabgesetzt werden kann, wenn man etwa zunächst den Hausarzt ansteuert und/oder bestimmte Kontroll- und Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig machen lässt. Es ist auch möglich, etwa bei einer dauerhaften Krankheit erst den Facharzt aufzusuchen und 10 € zu bezahlen und sich gegebenenfalls eine Überweisung für den Hausarzt oder einen weiteren Facharzt ausstellen zu lassen, bei dem dann die Gebühr nicht noch einmal zu bezahlen ist. Rechtsgrundlage: § 28 Absatz 4 SGB V.

Bei Kontroll-, Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen entfallen die 10 Euro. Nach einer Entscheidung des Bundesschiedsamtes vom 8. Januar 2004 gehören zur zahnärztlichen Kontrolluntersuchung zwei Besuche im Jahr beim Zahnarzt einschließlich präventiver Leistungen wie die Entfernung von Zahnstein. Die Praxisgebühr beim Zahnarzt wird also erst beim Bohren, Ziehen oder der Ausfüllung freiliegender Zahnhälse fällig. Zahnsteinentfernung übernimmt die Kasse aber nur noch einmal im Jahr (Position 107 BEMA, § 87 Absatz 2 und 2 d SGB V).

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Arzneimittel: Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln muss sich ein Hilfebezieher mit 10 % beteiligen, aber mindestens 5 € und höchstens 10 €. Beträgt der Preis für ein Medikament weniger als 5 €, muss man den tatsächlichen Preis bezahlen. Beispiel: Kostet eine Arznei 30 €, zahlt man 5 € Eigenbeteiligung, kostet es 75 €, dann zahlt man selbst 7,50 €, kostet es 120 €, dann beträgt die Eigenleistung 10 €.

Seit dem 1. Juli 2006 ist bei einigen Arzneimitteln die Zuzahlung entfallen. (Es handelt sich um Präparate, deren Apothekeneinkaufspreis inklusive Mehrwertsteuer um 30 % niedriger ist als der Festbetrag für Arzneimittel dieser Gruppe, Entscheidung wird getroffen von den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 31 Absatz 3 Satz 4 SGB V). Eine Liste dieser Medikamente ist unter http://www.gkv.info/gkv/ erhältlich. Ausländische Versandapotheken sind nicht an die deutsche Arzneimittel-Preisverordnung gebunden und können rezeptpflichtige Medikamente billiger verkaufen als deutsche Apotheken, es entstehen jedoch meistens Versandkosten.

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gehören nicht zum Leistungsumfang der Krankenkassen, auch wenn vom Arzt verordnet (Dies verstößt nach Auffassung des Bundessozialgerichts nicht gegen das Grundgesetz, Urteil vom 06.11.2008 Az. B 1 KR 6/08). Ausnahmen: Kinder bis einschließlich 11 Jahren, Jugendliche mit Entwicklungsstörungen und bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen, wenn solche Mittel üblicherweise zur Therapie gehören. Die Einzelheiten zur näheren Bestimmung dieses Begriffs hat der Gemeinsame Ausschuss nunmehr bestimmt und können auf dessen Internetseite (insbesondere http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/17/) eingesehen werden. Schwerwiegend ist eine Krankheit, wenn sie lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.

Heilmittel (z.B. Massagen) und häusliche Krankenpflege: Hieran muss man sich stets mit 10 % der Kosten und zusätzlich immer mit weiteren 10 € beteiligen. Bei der Krankenpflege gilt ein Höchstsatz von 28 Tagen.

Hilfsmittel (z.B. Hörgerät, Rollstuhl): Auch hier gilt wieder eine Eigenbeteiligung von 10 %, die mindestens 5 € und maximal 10 € beträgt und nie höher als die tatsächlichen Kosten ist. Brillen bezahlt die Krankenkasse nicht mehr (Ausnahme: Kinder und Jugendliche und schwer sehbehinderte Erwachsene, § 33 Absatz 1 Sätze 3 und 4 SGB V). Ab 2005 gibt es für Hilfsmittel Festbeträge, das heißt die Kasse zahlt nur einen bestimmten Betrag für ein bestimmtes Hilfsmittel.

Krankenhausbehandlung: Pro Tag müssen 10 € zugezahlt werden, aber höchstens für 28 Tage im Kalenderjahr. Es gelten die üblichen Regeln bei der Belastungsgrenze (s.u.). Wenn ein AlgII-Empfänger im Krankenhaus untergebracht wird, sah § 2 Absatz 5 der AlgII/Sozialgeld-Verordnung in der ab Anfang 2008 geltenden Fassung vor, dass bereitgestellte Verpflegung pauschal mit 35 % als eigenes Einkommen berücksichtigt wurde, wenn dieses den Betrag der Belastungsgrenze für nicht chronisch Kranke überstieg. Aufgrund einer nachträglich ab 2008 geltenden Änderung der Rechtsverordnung gilt nunmehr bereitgestellte Verpflegung mit Ausnahme von Arbeitsverhältnissen nicht mehr als anrechenbares Einkommen. Für Zeiten vor Inkrafttreten der Neuregelung in der AlgII/Sozialgeld-Verordnung (Jahresanfang 2008) hat das Bundessozialgericht entschieden, dass es für eine derartige Kürzung keine gesetzliche Grundlage gibt, gleichzeitig deutete das Gericht Bedenken gegen die zunächst ab 2008 geltende Fassung an, so dass die Bundesregierung die Verordnung korrigierte (Entscheidung vom 18.06.2008 Az. B 14 AS 22/07 R; Verordnung der Bundesregierung vom 18.12.2008 BGBl I 2008,2780).

Sterbegeld: Ersatzlos gestrichen ab 1. Januar 2004 (Artikel 1 Nummer 3, 3 Nummer 3 GKV-Modernisierungsgesetz); dies soll auch nicht verfassungswidrig sein (Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.12.2005 Az. B 1 KR 4/05 R). Die Sozialhilfe übernimmt die erforderlichen Kosten einer Bestattung, wenn die hierzu Verpflichteten nicht in der Lage sind
(§ 74 SGB XII).

Im Zuge der Gesundheitsreform der rot-grünen Bundesregierung war zunächst die Ausgliederung des Zahnersatzes aus dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung beabsichtigt und die Einführung eines zusätzlichen Versicherungsbetrages für Krankengeld.

Zahnersatz: Die ursprünglichen Regelungen des GKV-Modernisierungsgesetzes vom Herbst 2003 sind inzwischen überholt. Ursprünglich war vorgesehen, den Zahnersatz ab Januar 2005 aus dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung herauszunehmen und eine spezielle Versicherung einzuführen, die man wahlweise bei seiner gesetzlichen Krankenkasse oder einem privaten Versicherungsunternehmen abschließen konnte. Von den Krankenkassen wurden hierfür monatliche Versicherungsbeiträge von unter 10 € in Aussicht gestellt. Nach Verabschiedung der Gesundheitsreform hat sich dann herausgestellt, dass der Verwaltungsaufwand der Kassen für den zusätzlichen Beitrag in keinem Verhältnis zu den möglichen Einsparungen steht. Außerdem würden Kleinverdiener und Arbeitslose überproportional belastet. Die Bundesregierung kehrte darauf zu einem pauschalen Beitrag von 0,4 % zurück, der vom Einkommen des Versicherten zusätzlich zum Mitgliedsbeitrag der Krankenkasse abgezogen wird. Zahnersatz gehört damit weiterhin zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Dem entsprechenden Änderungsgesetz, das nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, hat der Bundestag am 1. Oktober 2004 zugestimmt. Den Einspruch des Bundesrates hat der Bundestag am 26. November 2004 zurückgewiesen, so dass die Reform der Reform zum Jahresanfang 2005 in Kraft treten wird. Wer bereits in Erwartung der Regelung ab Januar 2005 eine private Versicherung für Zahnersatz abgeschlossen hat, hat das Nachsehen. Betroffenen soll ein Sonderkündigungsrecht eingeräumt werden, was verfassungsrechtlich nicht ganz unproblematisch ist (Artikel 3 a des Gesetzes zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz [BGBl I 2004,3445]). Familienangehörige ohne beitragspflichtiges Einkommen sind im Rahmen der Familienversicherung kostenfrei mitversichert.

Die Regelung tritt zum 1. Juli 2005 zeitgleich mit der Einführung eines zusätzlichen Beitrags von 0,5 % in Kraft, mit dem die Aufwendungen der Kassen für Krankengeld gedeckt werden sollen. Die Versicherungsleistung umfasst zunächst 50 % der Kosten des Zahnersatzes und erhöht sich um weitere 10 % bei zureichenden Eigenbemühungen des Patienten. Diese Bemühungen müssen sich aus dem Gebisszustand des Versicherten und aus mindestens jährlichen zahnärztlichen Untersuchungen in den letzten fünf Jahren vor Beginn der Behandlung ablesen lassen. Lassen sich die regelmäßigen zahnärztlichen Untersuchungen sogar zehn Jahre lang zurückverfolgen, gibt es weitere 5 %, insgesamt also 65 %. Bei einem Sozialhilfebezieher sowie bei Empfängern der Grundsicherung für Arbeitsuchende deckt die Versicherung auch noch den Restbetrag ab, eine Eigenbeteiligung ist kraft Gesetzes nicht zumutbar (§ 55 Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 Fünftes Sozialgesetzbuch [SGB V] neuer Fassung; vgl. Bundestagsdrucksachen 15/1525, 15/3681, 15/3834, 15/3865).

Die Kosten für den zusätzlichen Versicherungsbeitrag müssten bei einem freiwillig versicherten Sozialhilfebezieher mit eigenem Einkommen eigentlich vom anzurechnenden Einkommen des Hilfesuchenden abgezogen werden (§ 82 Absatz 2 Nummer 2,3 Zwölftes Sozialgesetzbuch (SGB XII).

Der Umfang des Zahnersatzes ergibt sich aus Festbeträgen (Neuregelung ab Januar 2005).

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Krankengeld: Die für den 1. Januar 2006 vorgesehene Erhebung eines zusätzlichen Beitrags für Versicherte in Höhe von 0,5 % wurde vorgezogen auf den 1. Juli 2005 (§ 241 a SGB V neue Fassung, Bundestagsdrucksachen 15/3681, 15/3834, 15/3865). Dieser zusätzliche Beitrag knüpft an die bloße Mitgliedschaft an, er dient nicht ausdrücklich nach dem Gesetzestext der Finanzierung der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall ab der siebten Woche. Die zusätzlichen Einnahmen sollen aber den Ausgaben der Krankenkassen für diese Lohnersatzleistung entsprechen. Somit müssen Versicherte ab 1. Juli 2005 einen eigenen, zusätzlichen Beitrag von insgesamt 0,9 % entrichten (§ 241 a SGB V n.F.). Im Gegenzug wurde der paritätisch finanzierte allgemeine Beitragssatz um diesen Wert reduziert, so dass die zusätzliche Belastung für einen lohnabhängig Beschäftigten nur 0,45 % beträgt. Auch Arbeitslose, die Arbeitslosengeld I erhalten und deren Versicherungsbeiträge von der Bundesagentur für Arbeit übernommen werden, müssen diesen Beitrag selbst erbringen, nicht aber Empfänger von Arbeitslosengeld II. Wegen der gleichzeitigen Absenkung des allgemeinen Beitragssatzes werden Empfänger von Arbeitslosengeld I aber nicht belastet. AlgII- und Sozialhilfebezieher, die Einkommen aus sozialversicherungspflichtiger Erwerbstätigkeit erzielen, erleiden durch den zusätzlichen Beitrag keine Einbußen bei der Sozialhilfe, da Versicherungsbeiträge vom Einkommen abzuziehen sind (§ 82 Absatz 2 Nummer 2 und 3 SGB XII).

Da der zusätzliche Beitrag von 0,9 % ganz allgemein der Finanzierung der Ausgaben der Krankenkassen dient und nicht speziell für Krankengeld, auf das Rentner keinen Anspruch haben, ist es auch nicht verfassungswidrig, dass auch Rentner den zusätzlichen Beitrag erbringen müssen (Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 18.07.2007 Az. B 12 R 21/06 R).

Fahrtkosten: Entsprechende Kosten aus Anlass einer ambulanten Behandlung werden grundsätzlich nicht übernommen, in besonderen Ausnahmefällen kann die Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen eine Genehmigung erteilen, die der Patient vor der Behandlung beantragen muss (§ 60 f. SGB V). Die Ausnahmefälle hat der gemeinsame Ausschuss in Richtlinien festgelegt, allerdings nicht abschließend. Danach übernehmen die Krankenkassen die Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung, wenn man

a) schwerbehindert ist und einen Schwerbehindertenausweis mit dem Kennzeichen „aG“ (außerordentliche Gehbehinderung) oder „Bl“ (blind) oder „H“ (hilflos) hat

b) oder pflegebedürftig ist und in die Pflegestufen 2 oder 3 eingestuft worden ist

und, wenn die unter a) oder b) genannten Voraussetzungen erfüllt sind, an einer Grunderkrankung leidet, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden muss. Außerdem muss die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigen, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.

Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlentherapie oder onkologischen Chemotherapie können als Ausnahmefall auch weiterhin verordnet werden.

Auch wenn die Krankenkasse die Übernahme der Transportkosten zusagt, muss sich der Patient hieran im Rahmen der üblichen Zuzahlungsregelungen beteiligen (grundsätzlich 10 %, mindestens 5 € und höchstens 10 €).

Sterilisation: Die entsprechenden Kosten übernimmt die Sozialhilfe nur noch, wenn die Sterilisation wegen einer Krankheit erforderlich ist (§ 36 a BSHG in der durch Artikel 28 Nummer 1 GKV-Modernisierungsgesetz [GMG] geänderten Fassung). Dies entspricht der Regelung für gesetzlich Versicherte.

Entbindungsgeld: Gibt es ab 1. Januar 2004 weder für Sozialhilfebezieher noch für Frauen, die den Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung genießen (§ 36 b BSHG, Artikel 28 GMG).

Belastungsgrenze: Um die Belastung der Patienten etwas zu begrenzen, gibt es Höchstsätze, bis zu denen man sich pro Jahr an den ärztlichen Verordnungen selbst beteiligen muss. Dieser Höchstsatz liegt bei 2 % der Einkünfte, worunter man im Fall der Sozialhilfe den Regelsatz des Haushaltsvorstandes und bei der Grundsicherung für Arbeitsuchende die Regelleistung nach § 20 SGB II zu verstehen hat. Dies sind ab dem 1. Juli 2008 351 €, so dass die Jahresbelastung für einen erwachsenen Hilfeempfänger 84,24 € beträgt. Das wären monatlich 7,02 €. Dabei werden alle Personen erfasst, die in der Bedarfsgemeinschaft leben, das heißt es spielt für die Höchstgrenze keine Rolle, ob noch weitere hilfsbedürftige Familienangehörige im Haushalt leben; es kommt immer nur auf den Regelsatz des Haushaltsvorstandes an bzw. auf die Regelleistung (§ 62 Absatz 2 Nummer 1 SGB V; nach Auffassung des Bundessozialgerichts verletzt diese Regelung nicht den verfassungsrechtlich verbürgten Schutz des Existenzminimums, Entscheidung vom 22.04.2008 B 1 KR 10/07 R). Nach der neuen gesetzlichen Regelung greift die Härteklausel erst, wenn der zulässige Höchstbetrag im Jahr erreicht ist (Ausnahme: Heimbewohner). Dann stellt die Krankenkasse eine Bescheinigung aus, wonach der Patient für den Rest des Jahres von der Zuzahlung befreit ist. Nach dem Gesetzeswortlaut muss ein Sozialhilfebezieher tatsächlich warten, bis er mit seinen Zuzahlungen diesen Betrag erreicht hat. Besser wäre es sicherlich, eine monatliche Belastungsgrenze einzuführen. Häufig stellen die Krankenkassen die Bescheinigung auch schon zu Jahresanfang aus, wenn der Versicherte den Eigenanteil in voller Höhe an die Kasse zahlt.

Ist man schwerwiegend chronisch krank, beträgt die Belastungsgrenze 1 %, das wären bei einem Regelsatz von 351 € jährlich 42,12 €. Eine chronische Erkrankung liegt vor, wenn man wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung ist (§ 62 SGB V neue Fassung). Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung soll ein Gemeinsamer Bundesausschuss in Richtlinien bestimmen (§ 92 SGB V n.F.). Diese Richtlinien liegen seit dem 22. Januar 2004 vor. Danach ist Voraussetzung für die Anwendung der Ein-Prozent-Regelung, dass

1. der Patient wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung sich in ärztlichen Dauerbehandlung befindet, nachgewiesen durch mindestens einen Arztbesuch pro Quartal und

2. ein weiteres Kriterium erfüllt:

• entweder pflegebedürftig ist und in die Pflegestufen 2 oder 3 eingeordnet worden ist

• oder einen Grad der Behinderung von mindestens 60 % nach § 30 Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 % nach § 56 Absatz 2 Siebtes Sozialgesetzbuch (SGB VII) aufweist

• oder eine kontinuierliche medizinische Versorgung benötigt, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Die schwerwiegende chronische Erkrankung muss nicht jedes Jahr neu nachgewiesen werden, die Krankenkassen können aber in Zweifelsfällen Nachweise verlangen.

Neuregelung ab 1. Januar 2008: Die Belastungsgrenze liegt ab Jahresanfang 2008 bei chronisch Kranken dennoch bei 2 Prozent, wenn Krebsvorsorgeuntersuchungen nicht in Anspruch genommen werden. Betroffen sind nach dem 1. April 1987 geborene Frauen und nach dem 1. April 1962 geborene Männer, die Vorsorgeuntersuchungen nach § 25 Absatz 2 SGB V kostenfrei durchführen lassen können und diese Untersuchung ab dem 1. Januar 2008 vor ihrer Erkrankung nicht regelmäßig haben ausführen lassen (Regelung gilt nicht für Versicherte, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen). Erforderlich ist, dass für die jeweilige Krebsart eine Früherkennungsuntersuchung besteht. Nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt die Untersuchung als vorgenommen, wenn der Patient in einem Präventionspass jeweils eine auf die nachfolgenden Früherkennungsuntersuchungen bezogene und auf Merkblätter des Gemeinsamen Bundesausschusses gestützte Beratung
über Chancen und Risiken der jeweiligen Untersuchungen
nachweist (§ 4 Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen im Sinne des § 62 SGB V).

Neuregelung für Heimbewohner ab 2005: Sozialhilfebezieher, die in einem Heim untergebracht sind, müssen zukünftig nicht direkt Zuzahlungen entrichten. Vielmehr gewährt ihnen der Träger der Sozialhilfe ein Darlehen in Höhe des maximalen Zuzahlungsbetrages für ein Jahr und zahlt dieses an die Krankenkasse, solange der Betreffende nicht widerspricht. Das wären bei chronisch Kranken 42,12 €, die in monatlichen Raten von 3,51 € von der Sozialhilfe einbehalten werden (§ 35 Absatz 3 bis 5 SGB XII in der Fassung des Gesetzes vom 9. Dezember 2004).

Verhütungsmittel: Müssen von AlgII- und Sozialhilfeempfängern selbst bezahlt werden. Bei jüngeren Personen bis 20 Jahren übernimmt die Krankenkasse die Kosten (§ 24 a SGB V). Vor der Einführung des neuen Systems durch die vierte Hartz-Reform wurden Beihilfen für den Erwerb ärztlich verordneter Verhütungsmittel als Hilfe in besonderen Lebenslagen gewährt. 

Weiterführende Links:

Näheres zur Gesundheitsreform: www.die-gesundheitsreform.de

Richtlinien für 1-%-Regelung und Übernahme der Fahrtkosten: http://www.gemeinsamer-bundesausschuss.de

Näheres zu den politischen Hintergründen unter http://www.janvonbroeckel.de/soziales/kopfpauschale.html.

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Seite zuletzt bearbeitet am: 10.03.2010