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Welche Auswirkungen haben die Gesundheitsreformen auf Bezieher von Arbeitslosengeld II und Sozialhilfe?
Für AlgII- und Sozialhilfebezieher Belastungsgrenzen bei Zuzahlungen
Näheres:

Versicherungspflicht

Standardtarif / Basistarif

Zusatzbeitrag

Zuzahlungen


Sterbegeld

Sterilisation

Entbindungsgeld

Krankengeld

Belastungsgrenze

Regelung für Heimbewohner ab 2005

Verhütungsmittel
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Veränderungen im Bereich des Gesundheitssystems machen sich für Bezieher von Arbeitslosengeld II und Sozialhilfe besonders bemerkbar. Für Betroffene gilt es insbesondere, die Belastungsgrenzen zu beachten, um nicht über Gebühr bei einem ohnehin knappen Budget belastet zu werden.

Am 1. Januar 2004 trat der erste Teil der von SPD, CDU/CSU und Grünen beschlossenen Gesundheitsreform in Kraft. Dies bedeutete wichtige, einschneidende und auch schmerzende Veränderungen für Sozialhilfe- und (ab 2005) Arbeitslosengeld II-Bezieher. Ab 2007 entfaltet eine weitere Gesundheitsreform ihre Wirkungen, diesmal die der Großen Koalition, die unter anderem eine schrittweise Einführung einer Versicherungspflicht vorsieht. Hintergrund sind die unterschiedlichen Ansätze in der Gesundheitspolitik, nämlich die von CDU/CSU vertretene Idee einer Kopfpauschale und der Vorschlag der SPD von einer Bürgerversicherung.

Grundsätzlich sind Bezieher von Arbeitslosengeld II versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung, die Beiträge übernimmt das Jobcenter. Ausnahmen gelten für vor Beginn des AlgII-Bezugs privat versicherte Personen.

Aber auch für Personen, die keine Regelleistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende bekommen, kann es lohnenswert sein, über eine finanzielle Unterstützung durch das Jobcenter nachzudenken, wenn die Betreffenden nur über knappe Mittel zur Zahlung der Beiträge für eine freiwillige Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung oder für die Beiträge für eine private Krankenversicherung verfügen. Versicherte und Versicherungspflichtige haben, wenn sie über kein ausreichendes Einkommen für die Beiträge verfügen, einen Anspruch auf Übernahme der nicht durch eigenes Einkommen gedeckten Beiträge als Leistung der Grundsicherung für Arbeitsuchende, wenn die Betreffenden erwerbsfähig sind, oder gegen den Träger der Sozialhilfe als Hilfe zum Lebensunterhalt, wenn die Betreffenden nicht erwerbsfähig sind (§ 26 SGB II bzw. § 32 SGB XII). Keine Versicherungspflicht besteht für Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung bzw. von Leistungen nach § 2 AsylbLG (§ 5 Absatz 8 a und 11 SGB V n.F., Art. 1 Nr. 2 c GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz). Das bedeutet, dass Personen, die eigentlich für den normalen Lebensunterhalt über ausreichendes Einkommen verfügen und denen deshalb kein Arbeitslosengeld II bzw. keine Sozialhilfe zusteht, dennoch diese Leistungen in Höhe der nicht durch eigenes Einkommen gedeckten Aufwendungen für eine Krankenversicherung bekommen können. Abhängig beschäftigte Arbeitnehmer sind aber schon gesetzlich krankenversichert, wenn sie (ab 2013) mindestens 450,01 EUR monatlich brutto verdienen.

Versicherungspflicht: Zum 1. April 2007 ist eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt worden für Personen, die keinen Versicherungsschutz haben und früher einmal gesetzlich krankenversichert waren oder noch nie krankenversichert waren (§ 5 Absatz 1 Nummer 13 SGB V, Artikel 1 Nummer 2 a cc GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, BGBl I 2007,378). Von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen sind u.a. hauptberuflich selbstständige Erwerbstätige, diese müssen aber ab 1. Januar 2009 einen privaten Krankenversicherungsschutz vorweisen, wenn sie nicht anderweitig (etwa als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung) versichert sind (§ 193 Absatz 3 Versicherungsvertragsgesetz n.F., Artikel 43 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz). Keine Versicherungspflicht besteht für Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung bzw. von Leistungen nach § 2 AsylbLG (§ 5 Absatz 8 a und 11 SGB V n.F., Art. 1 Nr. 2 c GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz).

Standardtarif: Schon ab dem 1. Juli 2007 bestand für Personen, die nicht in der GKV versichert sind und dort auch nicht versicherungspflichtig waren und keinen privaten Krankenversicherungsschutz hatten und keine Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung waren, die Möglichkeit, eine Privatversicherung zum Standardtarif abzuschließen (§ 315 SGB V). Die Möglichkeit zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung war befristet bis zum 31.12.2008, der Antrag durfte nicht abgelehnt werden, insbesondere wegen eines gesundheitlichen Risikos, es durften auch keine Risikozuschläge erhoben werden, der Beitrag durfte den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten, eine Differenzierung nach Alter und Geschlecht war aber möglich, die Leistungen entsprachen denen der GKV. Die Verträge im Standardtarif werden ab dem 1. Januar 2009 auf Verträge im Basistarif umgestellt (§ 315 Absatz 4 SGB V). Versicherte im Standardtarif, die den Beitrag nicht oder nicht voll wegen Bedürftigkeit aufbringen konnten, zahlten nur den halben Beitrag, wer auch diesen nicht mangels ausreichendem Einkommen aufbringen kann, erhielt einen Zuschuss vom Jobcenter (Arbeitslosengeld II, bei Erwerbsfähigkeit) bzw. Sozialamt (§ 12 Absatz 1 c Satz 4-6 Versicherungsaufsichtsgesetz [VAG] n.F., Art. 44 Nr. 5 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, die Einführung eines Basistarifs ist verfassungsgemäß, Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 10.06.2009 Az. 1 BvR 706/08 und andere).

Basistarif (§ 12 Versicherungsaufsichtsgesetz): Zum Basistarif sind alle privat Krankenversicherten versichert, die vor 2009 eine Versicherung zum Standardtarif gewählt haben. Des Weiteren steht der Basistarif denjenigen offen, die ab 2009 neu unter das System der privaten Krankenversicherung fallen oder ohne Versicherungsschutz sind und früher in der privaten Krankenversicherung versichert waren oder Personen, die bereits eine private Krankenversicherung haben (bei Personen, deren privater Krankenversicherungsschutz vor 2009 begann, war diese Möglichkeit grundsätzlich bis zum 30. Juni 2009 befristet, Ausnahme für Versicherte ab 55 Jahren oder Bedürftige i.S. der Sozialhilfe oder des Arbeitslosengeldes II, § 204 Absatz 1 Nr. 1 VVG) oder freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten ab dem 1. Juli 2009. Die Leistungen zum Basistarif entsprechen denen der gesetzlichen Krankenversicherung, Abweichungen, Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse etwa wegen Vorerkrankungen sind nicht möglich. Der Beitrag im Basistarif darf den Höchstbetrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen (im Jahr 2013 sind das 610,31 Euro im Monat, Familienangehörige sind nicht mitversichert). Entsteht allein durch die Zahlung des Basistarifs Bedürftigkeit i.S. der Sozialhilfe bzw. des Arbeitslosengeldes II, halbiert sich der Beitragssatz. Wenn dann auch noch Bedürftigkeit besteht, beteiligt sich der Träger der Sozialhilfe bzw. des Arbeitslosengeldes II im erforderlichen Umfang an den Beiträgen. Wenn schon unabhängig von den Beiträgen für die private Krankenversicherung Bedürftigkeit besteht, übernimmt der zuständige Träger die Beträge in voller Höhe (Urteil des Bundessozialgerichts vom 18.01.2011 Az. B 4 AS 108/10 R).

Im Juni 2013 beschloss der Deutsche Bundestag die Einführung eines Notlagentarifs für Versicherte der privaten Krankenversicherung. In diesen Tarif sollen Versicherte nach Durchführung eines Mahnverfahrens überführt werden, wenn sie mit Beiträgen für sechs Monaten im Rückstand sind. Der bisherige Vertrag würde ruhend gestellt, eine Rückkehr ist nach Entrichtung aller ausstehenden Beiträge möglich. Die Überführung in den Notlagentarif gilt nicht, wenn der Versicherte hilfebedürftig im Sinn der Grundsicherung für Arbeitsuchende bzw. der Sozialhilfe ist, hier würde weiterhin die Lösung über den Basistarif gelten (Quelle: Pressemitteilung des Bundesgesundheitsministeriums vom 14.06.2013).
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Zusatzbeitrag für gesetzlich Krankenversicherte

Für gesetzlich Versicherte brachte das Jahr 2015 einige beachtliche Änderungen. So wurde der obligatorische, vom Arbeitnehmer selbst zu tragende Beitrag von 0,9% zusätzlich zum paritätisch finanzierten Beitrag von 14,6% abgeschafft und den Krankenkassen die Möglichkeit gegeben, einen individuellen Zusatzbeitrag zu erheben, der in einem bestimmten Prozentsatz vom Einkommen besteht, also einkommensabhängig ist. Im Gegensatz dazu war der frühere  Zusatzbeitrag einkommensunabhängig und bestand aus einem bestimmten absoluten Wert.  Die meisten Krankenkassen erheben seit 2015 einen Zusatzbeitrag, der durchschnittliche Zusatzbeitrag beläuft sich auf 0,9%, so dass die meisten Versicherten genauso stark belastet werden wie vor der Reform zum Jahresanfang 2015. Wenn die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erhebt, wird er auch von versicherten Empfängern von Arbeitslosengeld II verlangt, allerdings trägt die Bundesagentur für Arbeit auch diesen Beitrag. Dabei erhält die Kasse nicht den kassenindividuellen Zusatzbeitrag sondern den durchschnittlichen Beitrag (auf andere beitragspflichtige Einkünfte außer dem Arbeitslsoengeld II ist aber der kassenindividuelle Zusatzbeitrag anzuwenden, siehe § 242 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V).

Bei der erstmaligen Einführung bzw. Erhöhung eines Zusatzbeitrags steht Versicherten ein Sonderkündigungsrecht zu.

Die Zuzahlungen

Beachte: Kinder und Jugendliche bis einschließlich 17 Jahren sind grundsätzlich von Zuzahlungen ausgenommen.

Arztbesuche: Etwas aufatmen können AlgII- und Sozialhilfebezieher mit Beginn des Jahres 2013, denn die Praxisgebühr für den erstmaligen Besuch eines Arztes oder Zahnarztes im Quartal ist mit diesem Zeitpunkt abgeschafft worden. In der Praxis erwies sich diese Eigenbeteiligung des Patienten als viel zu bürokratisch, außerdem hatte die Gebühr keinen Einfluss auf die Häufigkeit von Arztbesuchen. Die günstige finanzielle Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2012 beflügelte dann die Abschaffung, alle im Bundestag vertretenen Parteien stimmten hierfür. Es gibt aber nach wie vor eine Eigenbeteiligung des Patienten bei Arznei-, Hilfs- und Heilmitteln oder Krankenhausaufenthalten.

Arzneimittel: Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln muss sich ein Hilfebezieher mit 10% beteiligen, aber mindestens 5 € und höchstens 10 €. Beträgt der Preis für ein Medikament weniger als 5 €, muss man den tatsächlichen Preis bezahlen. Beispiel: Kostet eine Arznei 30 €, zahlt man 5 € Eigenbeteiligung, kostet es 75 €, dann zahlt man selbst 7,50 €, kostet es 120 €, dann beträgt die Eigenleistung 10 €.

Seit dem 1. Juli 2006 ist bei einigen Arzneimitteln die Zuzahlung entfallen. (Es handelt sich um Präparate, deren Apothekeneinkaufspreis inklusive Mehrwertsteuer um 30% niedriger ist als der Festbetrag für Arzneimittel dieser Gruppe, Entscheidung wird getroffen von den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 31 Absatz 3 Satz 4 SGB V). Eine Liste dieser Medikamente ist unter http://www.gkv.info/gkv/ erhältlich. Ausländische Versandapotheken sind nicht an die deutsche Arzneimittel-Preisverordnung gebunden und können rezeptpflichtige Medikamente billiger verkaufen als deutsche Apotheken, es entstehen jedoch meistens Versandkosten.

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gehören nicht zum Leistungsumfang der Krankenkassen, auch wenn vom Arzt verordnet (Dies verstößt nach Auffassung des Bundessozialgerichts nicht gegen das Grundgesetz, Urteil vom 06.11.2008 Az. B 1 KR 6/08). Ausnahmen: Kinder bis einschließlich 11 Jahren, Jugendliche mit Entwicklungsstörungen und bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen, wenn solche Mittel üblicherweise zur Therapie gehören. Die Einzelheiten zur näheren Bestimmung dieses Begriffs hat der Gemeinsame Ausschuss nunmehr bestimmt und können auf dessen Internetseite (insbesondere http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/17/) eingesehen werden. Schwerwiegend ist eine Krankheit, wenn sie lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.

Heilmittel (z.B. Massagen) und häusliche Krankenpflege: Hieran muss man sich stets mit 10% der Kosten und zusätzlich immer mit weiteren 10 € beteiligen. Bei der Krankenpflege gilt ein Höchstsatz von 28 Tagen.

Hilfsmittel (z.B. Hörgerät, Rollstuhl): Auch hier gilt wieder eine Eigenbeteiligung von 10%, die mindestens 5 € und maximal 10 € beträgt und nie höher als die tatsächlichen Kosten ist. Brillen bezahlt die Krankenkasse nicht mehr (Ausnahme: Kinder und Jugendliche und schwer sehbehinderte Erwachsene, § 33 Absatz 2 SGB V). Ab 2005 gibt es für Hilfsmittel Festbeträge, das heißt die Kasse zahlt nur einen bestimmten Betrag für ein bestimmtes Hilfsmittel.

Krankenhausbehandlung: Pro Tag müssen 10 € zugezahlt werden, aber höchstens für 28 Tage im Kalenderjahr. Es gelten die üblichen Regeln bei der Belastungsgrenze (s.u.). Wenn ein AlgII-Empfänger im Krankenhaus untergebracht wird, sah § 2 Absatz 5 der AlgII/Sozialgeld-Verordnung in der ab Anfang 2008 geltenden Fassung vor, dass bereitgestellte Verpflegung pauschal mit 35% als eigenes Einkommen berücksichtigt wurde, wenn dieses den Betrag der Belastungsgrenze für nicht chronisch Kranke überstieg. Aufgrund einer nachträglich ab 2008 geltenden Änderung der Rechtsverordnung gilt nunmehr bereitgestellte Verpflegung mit Ausnahme von Arbeitsverhältnissen nicht mehr als anrechenbares Einkommen. Für Zeiten vor Inkrafttreten der Neuregelung in der AlgII/Sozialgeld-Verordnung (Jahresanfang 2008) hat das Bundessozialgericht entschieden, dass es für eine derartige Kürzung keine gesetzliche Grundlage gibt, gleichzeitig deutete das Gericht Bedenken gegen die zunächst ab 2008 geltende Fassung an, so dass die Bundesregierung die Verordnung korrigierte (Entscheidung vom 18.06.2008 Az. B 14 AS 22/07 R; Verordnung der Bundesregierung vom 18.12.2008 BGBl I 2008,2780).

Fahrtkosten: Entsprechende Kosten aus Anlass einer ambulanten Behandlung werden grundsätzlich nicht übernommen, in besonderen Ausnahmefällen kann die Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen eine Genehmigung erteilen, die der Patient vor der Behandlung beantragen muss (§ 60 f. SGB V). Die Ausnahmefälle hat der gemeinsame Ausschuss in Richtlinien festgelegt, allerdings nicht abschließend. Danach übernehmen die Krankenkassen die Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung, wenn man

a) schwerbehindert ist und einen Schwerbehindertenausweis mit dem Kennzeichen „aG“ (außerordentliche Gehbehinderung) oder „Bl“ (blind) oder „H“ (hilflos) hat

b) oder pflegebedürftig ist und in die Pflegestufen 2 oder 3 eingestuft worden ist

und, wenn die unter a) oder b) genannten Voraussetzungen erfüllt sind, an einer Grunderkrankung leidet, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden muss. Außerdem muss die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigen, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.

Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlentherapie oder onkologischen Chemotherapie können als Ausnahmefall auch weiterhin verordnet werden.

Auch wenn die Krankenkasse die Übernahme der Transportkosten zusagt, muss sich der Patient hieran im Rahmen der üblichen Zuzahlungsregelungen beteiligen (grundsätzlich 10%, mindestens 5 € und höchstens 10 €).

Sterbegeld

Ersatzlos gestrichen ab 1. Januar 2004 (Artikel 1 Nummer 3, 3 Nummer 3 GKV-Modernisierungsgesetz); dies soll auch nicht verfassungswidrig sein (Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.12.2005 Az. B 1 KR 4/05 R). Die Sozialhilfe übernimmt die erforderlichen Kosten einer Bestattung, wenn die hierzu Verpflichteten nicht in der Lage sind (§ 74 SGB XII).

Verhütungsmittel

Müssen von AlgII- und Sozialhilfeempfängern selbst bezahlt werden. Bei jüngeren Personen bis 20 Jahren übernimmt die Krankenkasse die Kosten (§ 24 a SGB V). Vor der Einführung des neuen Systems durch die vierte Hartz-Reform wurden Beihilfen für den Erwerb ärztlich verordneter Verhütungsmittel als Hilfe in besonderen Lebenslagen gewährt.
Krankengeld

Die für den 1. Januar 2006 vorgesehene Erhebung eines zusätzlichen Beitrags für Versicherte in Höhe von 0,5% wurde vorgezogen auf den 1. Juli 2005 (§ 241 a SGB V neue Fassung, Bundestagsdrucksachen 15/3681, 15/3834, 15/3865). Dieser zusätzliche Beitrag knüpft an die bloße Mitgliedschaft an, er dient nicht ausdrücklich nach dem Gesetzestext der Finanzierung der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall ab der siebten Woche. Die zusätzlichen Einnahmen sollen aber den Ausgaben der Krankenkassen für diese Lohnersatzleistung entsprechen. Somit müssen Versicherte ab 1. Juli 2005 einen eigenen, zusätzlichen Beitrag von insgesamt 0,9% entrichten (§ 241 a SGB V n.F.). Im Gegenzug wurde der paritätisch finanzierte allgemeine Beitragssatz um diesen Wert reduziert, so dass die zusätzliche Belastung für einen lohnabhängig Beschäftigten nur 0,45% betrug. Empfänger von Arbeitslosengeld II müssen diesen zusätzlichen Beitrag nicht leisten. AlgII- und Sozialhilfebezieher, die Einkommen aus sozialversicherungspflichtiger Erwerbstätigkeit erzielen, erleiden durch den zusätzlichen Beitrag keine Einbußen bei der Sozialhilfe, da Versicherungsbeiträge vom Einkommen abzuziehen sind.

Da der zusätzliche Beitrag von 0,9% ganz allgemein der Finanzierung der Ausgaben der Krankenkassen dient und nicht speziell für Krankengeld, auf das Rentner keinen Anspruch haben, ist es auch nicht verfassungswidrig, dass auch Rentner den zusätzlichen Beitrag erbringen müssen (Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 18.07.2007 Az. B 12 R 21/06 R).

Sterilisation

Die entsprechenden Kosten übernehmen die gesetzliche Krankenversicherung bzw. die Sozialhilfe nur noch, wenn die Sterilisation wegen einer Krankheit erforderlich ist (§ 51 SGB XII).

Entbindungsgeld

Gibt es ab 1. Januar 2004 weder für Sozialhilfebezieher noch für Frauen, die den Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung genießen (§ 36 b BSHG, Artikel 28 GMG).

Belastungsgrenze

Um die Belastung der Patienten etwas zu begrenzen, gibt es Höchstsätze, bis zu denen man sich pro Jahr an den ärztlichen Verordnungen selbst beteiligen muss. Dieser Höchstsatz liegt bei 2% der Einkünfte, worunter man im Fall der Sozialhilfe den Regelsatz des Haushaltsvorstandes und bei der Grundsicherung für Arbeitsuchende die Regelleistung nach § 20 SGB II zu verstehen hat. Dies sind ab dem 1. Januar 2015 399 €, so dass die Jahresbelastung für einen erwachsenen Hilfeempfänger 95,76 € beträgt. Das wären monatlich 7,98 €. Dabei werden alle Personen erfasst, die in der Bedarfsgemeinschaft leben, das heißt es spielt für die Höchstgrenze keine Rolle, ob noch weitere hilfsbedürftige Familienangehörige im Haushalt leben; es kommt immer nur auf den Regelsatz des Haushaltsvorstandes an bzw. auf die Regelleistung (§ 62 Absatz 2 Nummer 1 SGB V; nach Auffassung des Bundessozialgerichts verletzt diese Regelung nicht den verfassungsrechtlich verbürgten Schutz des Existenzminimums, Entscheidung vom 22.04.2008 B 1 KR 10/07 R). Nach der gesetzlichen Regelung greift die Härteklausel erst, wenn der zulässige Höchstbetrag im Jahr erreicht ist (Ausnahme: Heimbewohner). Dann stellt die Krankenkasse eine Bescheinigung aus, wonach der Patient für den Rest des Jahres von der Zuzahlung befreit ist. Nach dem Gesetzeswortlaut muss ein Sozialhilfebezieher tatsächlich warten, bis er mit seinen Zuzahlungen diesen Betrag erreicht hat. Besser wäre es sicherlich, eine monatliche Belastungsgrenze einzuführen. Häufig stellen die Krankenkassen die Bescheinigung auch schon zu Jahresanfang aus, wenn der Versicherte den Eigenanteil in voller Höhe an die Kasse zahlt.

Ist man schwerwiegend chronisch krank, beträgt die Belastungsgrenze 1%, das wären bei einem Regelsatz von 399 € jährlich 47,88 €. Eine chronische Erkrankung liegt vor, wenn man wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung ist (§ 62 SGB V). Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung soll ein Gemeinsamer Bundesausschuss in Richtlinien bestimmen (§ 92 SGB V). Diese Richtlinien liegen seit dem 22. Januar 2004 vor. Danach ist Voraussetzung für die Anwendung der Ein-Prozent-Regelung, dass
  1. der Patient wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung sich in ärztlichen Dauerbehandlung befindet, nachgewiesen durch mindestens einen Arztbesuch pro Quartal und
  2. ein weiteres Kriterium erfüllt:
  • entweder pflegebedürftig ist und in die Pflegestufen 2 oder 3 eingeordnet worden ist
  • oder einen Grad der Behinderung von mindestens 60% nach § 30 Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60% nach § 56 Absatz 2 Siebtes Sozialgesetzbuch (SGB VII) aufweist
  • oder eine kontinuierliche medizinische Versorgung benötigt, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Die schwerwiegende chronische Erkrankung muss nicht jedes Jahr neu nachgewiesen werden, die Krankenkassen können aber in Zweifelsfällen Nachweise verlangen.

Näheres: http://www.gemeinsamer-bundesausschuss.de/

Neuregelung ab 1. Januar 2008: Die Belastungsgrenze liegt ab Jahresanfang 2008 bei chronisch Kranken dennoch bei 2 Prozent, wenn Krebsvorsorgeuntersuchungen nicht in Anspruch genommen werden. Betroffen sind nach dem 1. April 1987 geborene Frauen und nach dem 1. April 1962 geborene Männer, die Vorsorgeuntersuchungen nach § 25 Absatz 2 SGB V kostenfrei durchführen lassen können und diese Untersuchung ab dem 1. Januar 2008 vor ihrer Erkrankung nicht regelmäßig haben ausführen lassen (Regelung gilt nicht für Versicherte, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen). Erforderlich ist, dass für die jeweilige Krebsart eine Früherkennungsuntersuchung besteht. Nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt die Untersuchung als vorgenommen, wenn der Patient in einem Präventionspass jeweils eine auf die nachfolgenden Früherkennungsuntersuchungen bezogene und auf Merkblätter des Gemeinsamen Bundesausschusses gestützte Beratung über Chancen und Risiken der jeweiligen Untersuchungen nachweist (§ 4 Richtlinie zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen im Sinne des § 62 SGB V).

Neuregelung für Heimbewohner ab 2005

Sozialhilfebezieher, die in einem Heim untergebracht sind, müssen nicht direkt Zuzahlungen entrichten. Vielmehr gewährt ihnen der Träger der Sozialhilfe ein Darlehen in Höhe des maximalen Zuzahlungsbetrages für ein Jahr und zahlt dieses an die Krankenkasse, solange der Betreffende nicht widerspricht. Das wären im Jahr 2015 bei chronisch Kranken 47,88 €, die in monatlichen Raten von 3,99 € von der Sozialhilfe einbehalten werden (§ 35 Absatz 3 bis 5 SGB XII).


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Zahnersatz

Die Versicherungsleistung umfasst zunächst 50% der Kosten des Zahnersatzes und erhöht sich um weitere 10% bei zureichenden Eigenbemühungen des Patienten. Diese Bemühungen müssen sich aus dem Gebisszustand des Versicherten und aus mindestens jährlichen zahnärztlichen Untersuchungen in den letzten fünf Jahren vor Beginn der Behandlung ablesen lassen. Lassen sich die regelmäßigen zahnärztlichen Untersuchungen sogar zehn Jahre lang zurückverfolgen, gibt es weitere 5%, insgesamt also 65%. Bei einem Sozialhilfebezieher sowie bei Empfängern der Grundsicherung für Arbeitsuchende deckt die Versicherung auch noch den Restbetrag ab, eine Eigenbeteiligung ist kraft Gesetzes nicht zumutbar (§ 55 Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 Fünftes Sozialgesetzbuch [SGB V] neuer Fassung; vgl. Bundestagsdrucksachen 15/1525, 15/3681, 15/3834, 15/3865).

Der Umfang des von der Krankenkasse übernommenen Zahnersatzes ergibt sich aus Festbeträgen (Neuregelung ab Januar 2005). Familienangehörige ohne beitragspflichtiges Einkommen sind im Rahmen der Familienversicherung kostenfrei mitversichert.
Politischer Hintergrund: Die ursprünglichen Regelungen des  GKV-Modernisierungsgesetzes vom Herbst 2003 sind inzwischen überholt. Ursprünglich war vorgesehen, den Zahnersatz ab Januar 2005 aus dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung herauszunehmen und eine spezielle Versicherung einzuführen, die man wahlweise bei seiner gesetzlichen Krankenkasse oder einem privaten Versicherungsunternehmen abschließen konnte. Von den Krankenkassen wurden hierfür monatliche Versicherungsbeiträge von unter 10 € in Aussicht gestellt. Nach Verabschiedung der Gesundheitsreform hatte sich dann herausgestellt, dass der Verwaltungsaufwand der Kassen für den zusätzlichen Beitrag in keinem Verhältnis zu den möglichen Einsparungen steht. Außerdem würden Kleinverdiener und Arbeitslose überproportional belastet. Die Bundesregierung kehrte darauf zu einem pauschalen Beitrag von 0,4% zurück, der vom Einkommen des Versicherten zusätzlich zum Mitgliedsbeitrag der Krankenkasse abgezogen wird. Zahnersatz gehört damit weiterhin zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Dem entsprechenden Änderungsgesetz, das nicht der Zustimmung des Bundesrates bedurfte, hatte der Bundestag am 1. Oktober 2004 zugestimmt. Den Einspruch des Bundesrates wies der Bundestag am 26. November 2004 zurück, so dass die Reform der Reform zum Jahresanfang 2005 in Kraft trat. Wer bereits in Erwartung der Regelung ab Januar 2005 eine private Versicherung für Zahnersatz abgeschlossen hatte, hat das Nachsehen. Betroffenen soll ein Sonderkündigungsrecht eingeräumt werden, was verfassungsrechtlich nicht ganz unproblematisch ist (Artikel 3 a des Gesetzes zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz [BGBl I 2004,3445]).

Die Regelung trat zum 1. Juli 2005 zeitgleich mit der Einführung eines zusätzlichen Beitrags von 0,5% in Kraft, mit dem die Aufwendungen der Kassen für Krankengeld gedeckt werden sollen.

Website des Gemeinsamen Bundesausschusses: http://www.gemeinsamer-bundesausschuss.de/

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Seite zuletzt bearbeitet am: 31.01.2015