Ablauf der
Präimplantationsdiagnostik
totipotent:
fähig, etwas Ganzes zu bilden, sich zu einem Individuum entwickelbar
pluripotent:
Zellen sind nicht mehr in der Lage, einen Organismus zu bilden
|
PID
=
Präimplantationsdiagnostik |
Nach
Vereinigung der beiden Zellen außerhalb des menschlichen Körpers
können am fünften Tag nach der Befruchtung von dem jetzt als
Blastozyste bezeichneten Zellverband ein bis zwei
Zellen aus der äußeren Zellgruppe
(Trophoblast) entnommen und genetisch untersucht werden. Eine
Blastozyste
besteht aus 40 bis 80 Zellen. Bei
der Embryobiopsie werden nicht mehr totipotente Trophoblastzellen
entnommen, die die äußere Schicht der Blastozyste darstellen und
eigentlich
später den embryonalen Teil der Plazenta bilden, so dass keine
Auswirkungen auf den Embryo zu erwarten sind. Es ist auch möglich, den
Embryo nach dem 8-Zellen-Stadium vor dem Blastozystenstadium zu
untersuchen, der Blastomer ist jetzt pluripotent.
Das entnommene Material
kann dann
je nach Fragestellung auf verschiedene genetische Merkmale untersucht
werden. Es besteht die Möglichkeit von Fehldiagnosen, weil nur wenige
Zellen für Untersuchungszwecke zur Verfügung stehen und das
Untersuchungsmaterial nicht reproduzierbar ist, außerdem kann fremde
DNA das Untersuchungsmaterial verunreinigen oder die Untersuchung
bezieht sich nur auf ein Allel (Allel
= mehrere Ausprägungen eines bestimmten Gens). Außerdem
kann aufgrund einer
sogenannten Mosaikbildung eine dauerhafte numerische Chromosomenstörung
fälschlicherweise angenommen werden (Mosaikbildung
= Organismus besteht aus genetisch verschiedenen Zellen, stammt aber
von derselben befruchteten Eizelle ab. Bei einem Mosaik besitzt der
Embryo atypischerweise verschiedene Chromosomenmuster).
Ziel der Untersuchung ist zunächst der Nachweis einer vererbbaren
Krankheit oder einer Chromosomenanomalie.
Denkbar
ist auch die Feststellung des Geschlechts oder bestimmter
erblicher Merkmale des heranwachsenden Menschen.
Ebenso ist es möglich,
die Präimplantationsdiagnostik anzuwenden, um sogenannte
Rettungsgeschwister zu erzeugen, die nach der Geburt als
Stammzellspender für ein krankes Kind der Eltern in Frage kommen, da
bei durch In-vitro-Fertilisation erzeugten Kindern eine hohe
Wahrscheinlichkeit besteht, einen passenden Spender zu finden für ein
bereits erkranktes Kind der Eltern (HLA-Kompatibilität, HLA = Humanes
Leukozytenantigen), gleichzeitig lässt sich beim
potentiellen Stammzellspender das Vorhandensein der gleichen Erkrankung
ausschließen. Es wird dann der Embryo mit der höchsten genetischen
Übereinstimmung mit dem erkrankten Kind in die Gebärmutter eingesetzt.
Stammzellen könnten
aus dem Nabelschnurblut oder dem
Knochenmark des Neugeborenen entnommen und dem kranken Bruder oder der
kranken Schwester
zugeführt werden, wenn sich das HLA-System der beiden Geschwister
ähnelt und so eine Abwehrreaktion des erkrankten Kindes
herabgesetzt wird.
Von der Präimplantationsdiagnostik ist die Präkonzeptions- oder
Präfertilisationsdiagnose zu unterscheiden, bei der Eizellen vor der
Befruchtung untersucht werden. Weibliche Eizellen bilden während der
meiotischen Teilung Polkörper, die auf genetische Merkmale untersucht
werden können, nicht jedoch die männliche Samenzelle (Meiose = Teilung
des Zellkerns mit einer Halbierung der Anzahl der Chromosomen). Es
lässt sich damit nur das Erbgut der Mutter untersuchen.
Warum die
gesetzliche
Neuregelung?
Seit Beginn der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts wird die
Präimplantationsdiagnostik eingesetzt. Eine gesetzliche Regelung
existierte
jedoch bis 2011 nicht. Zwar enthält das Embryonenschutzgesetz seit 1991
Regelungen über die Forschung an Embryonen und über die künstliche
Befruchtung, es gab aber keine genauen Regeln über die genetische
Untersuchung von künstlich erzeugten Embryonen. Ebenso wenig enthält
das 2009 verabschiedete Gendiagnostikgesetz eine Regelung über
genetische Untersuchungen des Embryos vor dem Transfer in die
Gebärmutter, es gilt erst für Untersuchungen während der
Schwangerschaft (§ 2 Absatz 1 Gendiagnostikgesetz). Der
Bundesgerichtshof
entschied mit Urteil vom 6. Juli 2010 auf der Grundlage der bis dahin
geltenden Rechtslage, dass eine Entnahme von pluripotenten Zellen des
künstlich
erzeugten Embryos mittels Blastozystenbiopsie und die anschließende
Untersuchung der entnommenen Zellen auf das Vorhandensein
schwerer genetischer Schäden keine Strafbarkeit nach dem
Embryonenschutzgesetz begründen (Az. 5 StR 386/09 = NJW 2010,2672).
Entscheidend war dabei der Entschluss des Arztes, eine Schwangerschaft
seiner Patientin herbeizuführen, aber nur mit einem gesunden Embryo.
Das Urteil ist aber nicht in dem Sinne zu verstehen, dass eine
unbegrenzte Auswahl von Embryonen anhand genetischer Merkmale erlaubt
sei. Im Gegensatz zu der Auffassung der Bundesrichter ging ein
erheblicher Teil von fachkundigen Menschen bis zu dieser Entscheidung
davon aus, dass die Präimplantationsdiagnostik mit dem geltenden Recht,
insbesondere dem Embryonenschutzgesetz, nicht zu vereinbaren sei. Die
Politik erblickte zunehmend einen Bedarf nach einer expliziten
gesetzlichen Regelung, wobei ein großer Teil der Parlamentarier für ein
ausnahmsloses Verbot der Präimplantationsdiagnostik eintrat.
Der Weg zur
Neuregelung, Stellungnahmen hierzu
Im Bundestag bildeten sich unabhängig von der Zugehörigkeit der
Abgeordneten zu einer Partei drei Richtungen zur Regelung der
Präimplantationsdiagnostik:
- Der sich letztlich durchsetzende Vorschlag mit einer
Zulassung der Untersuchung, um schwerwiegende Erbkrankheiten oder
eine hohe genetisch bedingte Wahrscheinlichkeit
einer Tot- oder Fehlgeburt festzustellen (Bundestags-Drucksache
17/5451).
- Ein generelles und ausnahmsloses Verbot der
Präimplantationsdiagnostik (Bundestags-Drucksache 17/5450).
- Ausnahmsweise Zulassung der Präimplantationsdiagnostik,
wenn bei einem oder beiden Elternteilen eine genetische oder
chromosomale Disposition vorliegt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit
eine Schädigung des heranwachsenden Lebens bewirkt, so dass es zu einer
Tot-oder Fehlgeburt oder zum Tod im ersten Lebensjahr des Kindes kommt
(Bundestags-Drucksache 17/5452).
Der
Bundestag erörterte erstmals am 14. April 2011 die verschiedenen
Gesetzentwürfe, am 25. Mai 2011 hörte der Bundestagsausschuss für
Gesundheitsfragen mehrere Sachverständige an und am 7. Juli 2011 fand
die abschließende Beratung und die Beschlussfassung im Plenum statt.
In der zweiten Lesung der drei verschiedenen Gesetzentwürfe entfielen
von 595 abgegebenen gültigen Stimmen 326 auf den Vorschlag einer
begrenzten Zulassung der Präimplantationsdiagnostik (Drucksache
17/5451), 227 Abgeordnete votierten für ein ausnahmsloses Verbot der
Präimplantationsdiagnostik und 58 für eine Zulässigkeit der
Untersuchung nur unter ganz engen Voraussetzungen, eine Stimme sprach
sich gegen alle Vorschläge aus und es gab drei Enthaltungen. In der
maßgeblichen dritten Lesung und Schlussabstimmung stimmten 326
Abgeordneten für den Vorschlag auf der Drucksache 17/5451, 260 dagegen
und 8 Abgeordnete enthielten sich. (Quelle:
Bundestags-Plenarprotokoll 17/120 Anlage 2 und 13910).
Der Bundesrat beschloss in seiner Sitzung am 23. September 2011, gegen
den im Bundestag erfolgreichen Gesetzentwurf keinen Einspruch zu
erheben. Nach Unterzeichnung durch den Bundespräsidenten erschien das
Präimplantationsdiagnostikgesetz am 24. November 2011 im
Bundesgesetzblatt I Nr. 58 (S. 2228) und ist am 8. Dezember 2011 in
Kraft getreten.
Beachtlich ist, dass von der Fraktion der Linken 29 Abgeordnete für ein
absolutes Verbot der Präimplantationsdiagnostik stimmten, obwohl
diese Partei in ihrem Programm zur Bundestagswahl 2009 für die
Straflosigkeit von Schwangerschaftsabbrüchen eintrat und das
Selbstbestimmungsrecht der Frau betont, darüber zu bestimmen, ob sie
eine Schwangerschaft austrägt (39 Abgeordnete der Linken stimmten für
die begrenzte Zulassung nach der Bundestags-Drucksache 17/5651, zwei
enthielten sich).
Der Deutsche Ethikrat
konnte kein eindeutiges Votum für oder gegen die
Präimplantationsdiagnostik abgeben. 13 Mitglieder des Gremiums wollen
die PID unter engen Grenzen zulassen, weil gewichtige Gründe des
Gesundheitsschutzes der Frau für die Zulassung sprechen und die PID
einen Weg eröffne, einen rechtmäßigen Schwangerschaftsabbruch zu
vermeiden. Hingegen lehnen elf Mitglieder des Ethikrats die PID strikt
ab, weil sie ethisch nicht gerechtfertigt sei. Ein Ratsmitglied sprach
sich in einem Sondervotum dafür aus, die PID zur Identifikation von
entwicklungsfähigen Embryonen zu erlauben und dafür eine verbindliche
Indikationsliste zu erstellen (Quelle:
Pressemitteilung des Ethikrates vom 08.03.2011).
Aufgabe des Ethikrates ist es, als unabhängiger Sachverständigenrat
Bundesregierung und Bundestag in ethischen Fragen zu beraten,
insbesondere über die Auswirkungen der Biowissenschaften auf den
Menschen.
Der Deutsche Ärztetag
sprach sich im Juni 2011 für eine Zulassung der
Präimplantationsdiagnostik in engen Grenzen und unter kontrollierten
Verfahrensvoraussetzungen aus. Ziel der Regelung solle es sein, Paaren
mit hohem genetischen Risiko zu einer Schwangerschaft mit einem von
dieser genetischen Erkrankung unbelasteten Embryo zu verhelfen. In
bestimmten Fällen sei die In-vitro-Fertilisation mit PID weniger
problematisch als eine Pränataldiagnostik mit nachfolgendem
Schwangerschaftsabbruch. Kein Grund für eine PID seien insbesondere die
Geschlechtsbestimmung ohne Krankheitsbezug, das Alter der Eltern oder
Maßnahmen der assistierten Reproduktion im Allgemeinen. (Quelle: Pressemitteilung des Deutschen Ärztetages vom
01.06.2011).
Für
eine eingeschränkte Zulassung der Präimplantationsdiagnostik an
nicht-totipotenten Zellen unter gesetzlich geregelten Bedingungen
sprach sich die Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina
aus. Die Folgen für den Embryo sollten mit denen von Pränataldiagnostik
und Schwangerschaftsabbrüchen rechtlich gleichgestellt werden. Mit der
Untersuchung sollten keine anderen Ziele als das Wohl des betroffenen
Paares verfolgt werden. Das Bejahen einer schwerwiegenden Erbkrankheit
sollte nicht ausgeschlossen sein, wenn die Krankheit erst in späteren
Lebensjahren auftreten kann. (Quelle: Pressemitteilung der Leopoldina vom 18.01.2011).
Die großen christlichen Kirchen in Deutschland lehnen die
Präimplantationsdiagnostik ab. Im Rat der Evangelischen Kirche in
Deutschland (EKD) halten einige Mitglieder die Untersuchung für
vertretbar, um lebensfähige Embryonen zu identifizieren, wenn bei den
Eltern eine genetische Veranlagung vorliegt, bei der mit sehr hoher
Wahrscheinlichkeit der Embryo schon während der Schwangerschaft
lebensunfähig ist. Eine angemessene Begleitung und Beratung der Eltern
müsste sichergestellt werden und ein Missbrauch des so eröffneten Weges
verhindert werden (Quelle: Pressemitteilung
des Rates der EKD vom 15.02.2011).
Strikt abgelehnt wird die Präimplantationsdiagnostik von der katholischen Kirche. Aus
deren Sicht beginnt menschliches Leben mit der
Vereinigung von Ei- und Samenzelle, dem so geschaffenen Leben kommt
Menschenwürde zu. Dieses Leben ist voll und uneingeschränkt zu
schützen. Demgegenüber bedeute die Präimplantationsdiagnostik, so die
Deutsche Bischofskonferenz, Selektion und Tötung von menschlichem
Leben. Die Verschiebung der Schutzwürdigkeit des Embryos auf einen
späteren Zeitpunkt lasse einen ethischen Freiraum entstehen, der
Willkür Tür und Tor öffnet (Quelle:
Pressemitteilung der Deutschen Bischofskonferenz vom 17.03.2011).
Nach den Worten des Weihbischofs Dr. Dr. Anton Losinger sei die
Präimplantationsdiagnostik mit den Buchstaben und dem Geist des
Grundgesetzes nicht zu vereinbaren. Die Verwerfung eines Menschen
aufgrund eines auffälligen Chromosomenbefundes laufe dem Achtungsgebot
der Menschenwürde und dem Grundrecht auf Leben und körperliche
Unversehrtheit zuwider. Das verfassungsrechtliche
Benachteiligungsverbot aufgrund einer Behinderung verbiete eine
Benachteiligung wegen einer Behinderung nicht nur geborener behinderter
Menschen, sondern auch eines Embryos mit voraussichtlichem
Gendefekt (Quelle: Pressemitteilung der
Deutschen Bischofskonferenz vom 13.10.2010).
Man sollte erwähnen, dass die katholische Kirche schon die
In-vitro-Befruchtung, Grundlage für eine sich anschließende
Präimplantationsdiagnostik, streng ablehnt (so in der Instruktion Donum
vitae, herausgegeben am 22. Februar 1987 von der Kongregation für die
Glaubenslehre unter Vorsitz des Kardinals Ratzinger, jetzt Papst
Benedikt XVI).
|
Bild oben: Schematische Darstellung einer
Blastozyste
Inhalt
der
Neuregelung
Der neu ins Embryonenschutzgesetz aufgenommene § 3 a regelt, dass eine
Präimplantationsdiagnostik nur unter folgenden
Voraussetzungen durchgeführt werden darf:
- aufgrund der genetischen Disposition eines oder beider
Elternteile besteht das hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit
oder
- es ist mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einer Tot- oder
Fehlgeburt aufgrund einer schwerwiegenden Schädigung des Embryos zu
rechnen.
In jedem Fall müssen bei einer Präimplantationsdiagnostik beachtet
werden:
- eine Aufklärung und Beratung vor der Untersuchung ist
erforderlich,
- schriftliche Einwilligung der Frau, von der die Eizelle
stammt,
- eine interdisziplinär zusammengesetzte Ethikkommission gibt
ein positives Votum ab,
- Untersuchung darf nur durch einen hierfür qualifizierten
Arzt in für die Präimplantationsdiagnostik zugelassenen Zentren
vorgenommen werden.
Wenn
keiner der oben genannten Gründe vorliegt, bleibt die Untersuchung
verboten, eine dennoch vorgenommene Untersuchung wird mit
Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft. Das
Nähere der Dokumentationspflicht wird in einer von der Bundesregierung
mit Zustimmung des Bundesrates noch zu erlassenden Rechtsverordnung
geregelt. Kein Arzt ist verpflichtet, an einer
Präimplantationsdiagnostik mitzuwirken, aus der Nichtmitwirkung darf
dem Betreffenden kein Nachteil erwachsen.
Das Gesetz zählt nicht bestimmte Krankheiten auf, bei denen eine
Präimplantationsdiagnostik durchgeführt werden darf, sondern verweist
diese Frage in jedem Einzelfall auf die Ethikkommission und den
behandelnden Arzt. Unter Erbkrankheiten versteht man derzeit monogen
(d.h. durch ein bestimmtes Gen) bedingte Erkrankungen und
Chromosomenstörungen, „schwerwiegend“ sind
diese, wenn sie sich durch eine geringe Lebenserwartung oder Schwere
des Krankheitsbildes und schlechte Behandelbarkeit von anderen
Erbkrankheiten wesentlich unterscheiden. Von einem „hohen Risiko“
spricht man, wenn eine hohe
Wahrscheinlichkeit vorliegt, die vom üblichen Risiko der Bevölkerung
wesentlich abweicht, außerdem ist die Eintrittswahrscheinlichkeit
nach den Gesetzlichkeiten der Übertragbarkeit und Kombination erblicher
Anlagen genetisch einzuschätzen, eine Wahrscheinlichkeit von 25
bis 50 Prozent ist ein hohes Risiko. Für Fehl- oder Totgeburten sind
bestimmte Chromosomenanomalien der häufigste Grund, ohne dass die
Eltern chromosomale Veränderungen aufweisen (Bundestags-Drucksache
17/5451
S. 8).
Die Bundesregierung erstellt in jeder Legislaturperiode einen Bericht
über die Erfahrungen mit der Präimplantationsdiagnostik. Der Bericht
enthält aufgrund der zentralen Dokumentation und anonymisierter Daten
die Zahl der jährlich durchgeführten Maßnahmen und eine
wissenschaftliche Auswertung.
Wie bisher ist die Präimplantationsdiagnostik nicht erlaubt an
Zellverbänden bis zum 8-Zell-Stadium, da die Zellen in dieser Phase
noch totipotent sind und eine Zellabspaltung ein nach dem
Embryonenschutzgesetz verbotenes Klonen wäre. Nach § 8 Absatz 1 des
Embryonenschutzgesetzes gilt jede totipotente Zelle als Embryo, eine
Entnahme und Verwendung von Zellen ist nur zur Erhaltung des
Embryos erlaubt (§ 2 ESchG). Ebenso ist eine
Untersuchung zur Bestimmung des Geschlechts des einzusetzenden Embryos
oder zur Erzeugung sogenannter Rettungsgeschwister wie bisher verboten.
Eine Ausnahme vom Verbot der Geschlechtswahl gibt es schon seit
längerem, um das künstlich erzeugte Kind vor der Erkrankung an einer
schwerwiegenden geschlechtsgebundenen Erbkrankheit zu bewahren (§ 3
ESchG).
Man geht davon aus, dass es nur eine geringe Anzahl von Fällen gibt,
bei denen eine Präimplantationsdiagnostik in Frage kommen könnte,
geschätzt werden etwa 200 bis 300 Fälle pro Jahr in Deutschland.
Argumente gegen die
Präimplantationsdiagnostik:
- man darf nicht zwischen lebenswertem und lebensunwertem
Leben unterscheiden, für viele genetisch bedingte Krankheiten gibt es
heute Therapien und Hilfen
- Verfassungsgebot, Menschen mit Behinderungen nicht zu
diskriminieren, wird unterlaufen
- Beschränkung der PID auf einzelne Fälle nicht
praktizierbar, Gefahr von Nebenbefunden und der Ausweitung auf andere
erbliche Veranlagungen, bei denen gar nicht sicher ist, ob sie später
auftreten
- einige Erbkrankheiten treten erst im Erwachsenenalter auf,
entsprechende genetische Untersuchungen bei Schwangeren mittels
Pränataldiagnostik sind nach dem Gendiagnostikgesetz (§ 15
Absatz 2) verboten
- Lebenswert darf nicht von einer prognostizierten
Lebenserwartung abhängig gemacht werden (von daher keine Beschränkung
der PID auf Tot- oder Fehlgeburten)
- Gefahr von Fehldiagnosen, genetische Belastungen werden
fälschlicherweise erkannt
- Zulassung der PID könnte auch fortpflanzungsfähige Paare zu
einer künstlichen Befruchtung veranlassen mit entsprechenden Gefahren
(Hormonstimulation, Eizellpunktion, höheres Risiko von
Mehrlingsschwangerschaften, Produktion von überschüssigen Embryonen
in-vitro)
- das Recht von Paaren auf Fortpflanzung als Teil der freien
Entfaltung der Persönlichkeit und der Schutz von Ehe und Familie
beinhalten kein Recht auf genetische Auswahl eines gesunden Kindes
- wenn Schwangerschaftsabbruch allein aufgrund einer zu
erwartenden Behinderung des Kindes seit 1995 nicht mehr möglich ist,
sollte gleiches für die PID gelten
- Kein
Wertungswiderspruch wegen Zulassung von
Schwangerschaftsabbrüchen und Antikonzeptiva, da diese Verfahren zur
Vermeidung oder Beendigung einer Schwangerschaft nicht auf eine
Behinderung abstellen. Bei Schwangerschaftsabbruch Abwägung zwischen
dem Lebensrecht des Embryos und Recht der Schwangeren auf physische und
psychische Unversehrtheit, während bei der PID eine Auswahl unter
verschiedenen Embryonen getroffen wird.
Argumente für die
Präimplantationsdiagnostik:
- Es
wäre widersprüchlich, einen belastenden und oftmals riskanten
Schwangerschaftsabbruch für straflos zu erklären, gleichzeitig aber die
Vermeidung der Geburt eines genetisch vorbelasteten Kindes bestrafen zu
wollen
- absolutes Verbot der PID wäre unverhältnismäßig, begrenzte
Zulassung ist ein gerechter Ausgleich zwischen den Freiheitsrechten des
Individuums und der Verpflichtung des Staates zum Schutz von
Rechtsgütern
- Paaren, die sonst von Nachwuchs absehen würden, wird
Fortpflanzung ermöglicht; Kinderwunsch ist zu respektieren
- Fehl- und Totgeburten können vermieden werden
- Zwang zum Nichtwissen über genetische Vorbelastungen nicht
zumutbar
- PID ist in vielen anderen Ländern erlaubt
- Medizintourismus in andere Länder (z.B. Belgien) wird
vermieden
- wenn man PID verbieten wollte, müsste man schon die
In-vitro-Befruchtung verbieten, da hierbei überschüssige Embryonen
entstehen, die verworfen werden müssen
- Dem Verbot der Benachteiligung von Menschen mit
Behinderungen steht nicht entgegen, dass versucht wird, den Eintritt
einer Behinderung zu vermeiden; nur ein Bruchteil der Behinderungen hat
genetische Ursachen
- Einnistung der befruchteten Eizelle in Gebärmutter ist
Zäsur, vorher ist
Zelle nicht autonom lebensfähig; auch bei natürlicher Zeugung gehen
oftmals befruchtete Eizellen verloren
- durch Erkennung von Chromosomenstörungen können nicht
entwicklungsfähige Embryonen erkannt und die Erfolgsrate der
In-vitro-Fertilisation erhöht werden
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