GKV und Pflegeversicherung

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Übersicht zur Pflegeversicherung
Verhältnis von Kranken- und Pflegeversicherung

Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und deren über die Familienmitversicherung geschützte Angehörige können unter gewissen Voraussetzungen häusliche Krankenpflege erhalten. Die Krankenpflege beinhaltet die Krankenhausersatz- oder Krankenhausvermeidungspflege nach § 37 Absatz 1 SGB V und die Behandlungssicherungspflege nach § 37 Absatz 2 SGB V. Voraussetzung ist in beiden Fällen, dass eine im Haushalt lebende Person den Kranken nicht pflegen oder versorgen kann (§ 37 Absatz 3 SGB V).

Häusliche Krankenpflege muss vom Arzt verordnet und von der Krankenkasse genehmigt werden. Voraussetzung ist, dass a) eine Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht durchführbar ist oder b) eine Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird (Krankenhausvermeidungspflege) oder c) dass die häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (Behandlungssicherung).

Krankenversicherte in voll- oder teilstationärer Pflege oder Kurzzeitpflege erhalten die Leistung der medizinischen Behandlungspflege im stationären Bereich als Bestandteil der Pflegeleistung der Pflegeversicherung (§ 41 Absatz 2, 42 Absatz 2 und 43 Absatz 2 SGB XI; bei einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege zusätzlich als Leistung der Krankenversicherung, § 37 Absatz 2 Satz 2 SGB V).

Die Krankenhausersatzpflege umfasst die Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung bis zu vier Wochen und ggf. auch länger, die Behandlungssicherungspflege nur die (zeitlich grundsätzlich nicht begrenzte) medizinische Behandlungspflege (die Satzung der Krankenkasse kann auch hierbei Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zulassen, aber nicht mehr nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit im Sinn der Pflegeversicherung, so § 37 Absatz 2 SGB V). Die eigentliche medizinische Behandlungspflege wird aber auch bei ambulant versorgten Leistungsempfängern der Pflegeversicherung von der Krankenversicherung übernommen als häusliche Krankenpflege.

Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer die Pflegebedürftigkeit auslösenden Verrichtung nach § 14 Absatz 4 SGB XI ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen können sowohl der Pflege- als auch der Krankenversicherung zugeordnet werden (Wahlrecht). Zu diesen Maßnahmen zählen insbesondere

– das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen
ab Klasse 2,
– eine oro/tracheale Sekretabsaugung,
– das Einreiben mit Dermatika,
– die Verabreichung eines Klistiers, eines Einlaufs,
– die Einmalkatheterisierung,
– das Wechseln einer Sprechkanüle gegen eine Dauerkanüle
bei einem Tracheostomapatienten zur Ermöglichung
des Schluckens,
– Maßnahmen zur Sekretelimination bei Mukoviszidose
oder Erkrankungen mit vergleichbarem Hilfebedarf.
Nähere Regelungen legt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 SGB V fest (§ 37 Absatz 6 SGB V).

Nach § 15 Absatz 3 SGB XI ist der Zeitaufwand für verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen bei der Feststellung des Zeitaufwandes für die Grundpflege (der Pflegeversicherung) zu berücksichtigen und zwar auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem SGB V (Krankenversicherung) führt.

Eine Berücksichtigung von verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen beim Grundpflegebedarf nach §§ 14, 15 SGB XI steht dem Leistungsanspruch gegen die Gesetzliche Krankenversicherung nach § 37 SGB V nicht entgegen, so § 37 Absatz 2 Satz 1 SGB V.

Seite zuletzt bearbeitet: 24.03.2008