Pflegeversicherung: Leistungen

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Übersicht zur Pflegeversicherung
Leistungen der Pflegeversicherung

Leistungen der Pflegeversicherung erhalten Versicherte, die pflegebedürftig sind, wozu Personen zählen, die wegen Krankheit oder Behinderung mindestens sechs Monate lang für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens der Hilfe bedürfen. Die Hilfsbedürftigkeit muss sich auf 1) Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und 2) auf die hauswirtschaftliche Versorgung erstrecken.

In der Pflegestufe I muss für mindestens zwei Verrichtungen bei den unter 1) genannten Tätigkeiten mindestens einmal täglich eine Hilfsbedürftigkeit bestehen und bei den unter 2) genannten mehrmals in der Woche. In der Pflegestufe II sind es in der Gruppe 1) drei tägliche Hilfsbedürftigkeiten zu verschiedenen Tageszeiten und in der Gruppe 2) wie in der Stufe I. In die dritte Pflegestufe werden nur Personen mit einer ganztägigen, auch nächtlichen Hilfsbedürftigkeit bei Verrichtungen der unter 1) genannten Art aufgenommen. In zeitlicher Hinsicht muss in der Pflegestufe I ein Zeitaufwand von mindestens 90 Minuten täglich notwendig sein, wovon auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen, dabei ist auf den Arbeitsaufwand einer nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson abzustellen. In der Pflegestufe II sind es mindestens drei Stunden, davon mindestens zwei Stunden Grundpflege, und in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden bei einer mindestens vierstündigen Grundpflege (§ 15 SGB XI).

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit obliegt dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Rechtsgrundlage sind das Elfte Sozialgesetzbuch (SGB XI) und die von den Spitzenverbänden der Pflegekassen beschlossenen Richtlinien. Gegen die Entscheidung kann Widerspruch eingelegt und ggf. das Sozialgericht angerufen werden.

Die Höhe der Leistungen richtet sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit, also nach der Einstufung in eine Pflegestufe. Bei der ambulanten (häuslichen) Hilfe betragen die Höchstgrenzen ab 1. Januar 2012 450 € in Stufe I, 1.100 € in Stufe II und in der dritten Stufe 1.550 € bzw. in Härtefällen 1.918 €; das Pflegegeld beträgt in Stufe I 235 €, in Stufe II 440 € und in Stufe III 700 €. Bei der vollstationären Pflege (in einem Pflegeheim) liegen die Höchstgrenzen bei 1.023 € in Pflegestufe I, 1.279 € in Stufe II und 1.550 € in Stufe III (in Härtefällen 1.918 €; Werte jeweils ab 1. Januar 2012). Pflegegeld wird anstelle der häuslichen Pflegehilfe für selbst beschaffte Pflegekräfte (insbesondere Angehörige) gewährt.

Leistungen der häuslichen Pflege sind die Pflegesachleistung (ersatzweise Pflegegeld), Kombination von Sach- und Geldleistung (dabei wird das Pflegegeld teilweise gekürzt § 38 SGB XI), häusliche Pflege bei Verhinderung einer Pflegeperson, Pflegehilfsmittel und technische Hilfen. Neben der häuslichen Pflege gibt es die teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege (maximal vier Wochen), die vollstationäre Pflege sowie Leistungen für die Pflegeperson zur sozialen Sicherung (insbesondere Unfall- und Rentenversicherung [§ 44 SGB XI, § 166 Absatz 2 SGB VI]).

Voraussetzung für die Leistungen der Pflegekasse an Pflegedienste oder stationäre Einrichtungen ist eine Zulassung durch einen Versorgungsvertrag.

Leistungen im stationären Bereich umfassen nicht die Kosten von Unterkunft und Verpflegung (§ 82 Absatz 1 Satz 3 SGB XI), wenngleich auch diese Kosten in den Vergütungsverenbarungen zwischen Pflegekasse und Pflegeeinrichtung geregelt werden.

Für den Bezug von Leistungen muss eine gewisse Vorversicherungszeit zurückgelegt sein (§ 33 SGB XI), diese beträgt ab dem Jahr 2000 mindestens fünf Jahre Mitgliedschaft oder Familienversicherung in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn zumindest ein Elternteil die Vorversicherungszeit erfüllt, so dass auch behindert auf die Welt gekommene Kinder von der Pflegeversicherung profitieren. Leistungen werden nur auf Antrag gewährt, der sinnvollerweise bei der Pflegekasse der jeweiligen Krankenversicherung zu stellen ist. Wird der Antrag später als einen Monat nach Beginn der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an erbracht.

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Wenn eine Pflegebedürftigkeit unterhalb der Schwellen der Pflegeversicherung besteht bzw. deren Leistungen nicht ausreichen und kein ausreichendes eigenes Einkommen vorhanden ist, ist zu prüfen, ob nicht Sozialhilfe in Form der Hilfe zur Pflege oder als Hilfe zur Weiterführung des Haushalts zu gewähren ist. Das Elfte Sozialgesetzbuch sagt in § 13 Absatz 3 Satz 2, dass Leistungen zur Pflege nach Sozialhilferecht zu gewähren sind, wenn und soweit Leistungen der Pflegeversicherung nicht erbracht werden oder das Zwölfte Sozialgesetzbuch weitergehende Leistungen vorsieht. So hat denn auch das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 15. Juni 2000 festgestellt, dass die gesetzliche Pflegeversicherung keine staatliche Vollversicherung sei, die ergänzende Leistungen der Sozialhilfe ausschliesse (Az. 5 C 34/99 = BVerwGE 111,241 = NJW 2000,3512). Außerdem ist die Hilfe zur Pflege nachrangig gegenüber einigen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Näheres zur Sozialhilfe finden Sie hier.

Die tatsächlichen Aufwendungen für die Pflege sind in der Regel höher als die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (Quelle: Pressemitteilung des Statistischen Bundesamtes Nr. 85 vom 09.03.2009):

Pflegestufe	tatsächliche Vergütung (Kosten) für Pflege im Pflegeheim	Leistungen der sozialen Pflegeversicherung für vollstationäre Dauerpflege (ab Juli 2008)
Pflegestufe III	2.766 €	1.470 € (bei Härtefällen 1.750 €)
Pflegestufe II	2.341 €	1.279 €
Pflegestufe I	1.915 €	1.023 €

Daneben können die Bewohner von Pflegeheimen mit Ausgaben für Investititonskosten belastet werden. Nicht durch die Pflegeversicherung gedeckte Aufwendungen müssen Pflegebedürftige aus eigenen Mitteln decken oder ggf. die Sozialhilfe.

Nach dem Vierten Bericht der Bundesregierung über die Entwicklung der Pflegeversicherung (Bundestags-Drucksache 16/7772 S. 15) erhielten Ende 2006 2,1 Millionen Versicherte Leistungen der sozialen Pflegeversicherung, und zwar ca. 1,31 Millionen Personen im ambulanten Bereich und 0,66 Millionen im stationären Bereich. In der privaten Pflegeversicherung gab es etwa 93.000 ambulante und ca. 41.000 stationäre Pflegefälle.

Bei den Leistungsarten wurden in 47,4 % der Fälle ein Pflegegeld gezahlt, zu 28 % gab es Leistungen für vollstationäre Pflege, 10,1 % für Kombinationsleistung, 8,8 % für Pflegesachleistung und 3,3 % für vollstationäre Pflege in einer Behinderteneinrichtung.


Bild oben links: Dekubitus (Druckgeschwür) 4. Grades bei einem bettlägerigen Menschen. Durch das lange Liegen auf der gleichen Stelle und nachlässige Pflege besteht die Gefahr eines Dekubitus. Bild rechts: Antidekubituskissen zur Vermeidung einer derartigen Erkrankung.

Leistungserbringer: In Deutschland gab es am 15. Dezember 2005 11.000 ambulante Pflegedienste, die ca. 214.000 Personen beschäftigten, davon sind 87,7 % weiblich und 48,1 % teilzeitbeschäftigt, 26,3 % vollzeitbeschäftigt und 22,4 % Minijobber (S. 33 o.g. Bericht). Von den Pflegediensten befanden sich 57,6 % in privater Trägerschaft, 40,6 % zählten zu gemeinnützigen Einrichtungen. Ein Pflegedienst versorgt durchschnittlich 43 Pflegebedürftige.

Im Dezember 2005 gab es ca. 10.400 voll- bzw. teilstationäre Pflegeheime, die 676.000 Personen betreuten (ohne Pflegestufe "Null"; S. 33 ff. o.g. Bericht) und 546.000 Personen beschäftigten, davon 374.000 (= 68,5 %) im Bereich Pflege und Betreuung. 85 % der Beschäftigten sind weiblich; 38,1 % vollzeitbeschäftigt, 44,1 % teilzeitbeschäftigt und 10,1 % Minijobber, 6,5 % waren Auszubildende, Praktikanten, Helfer im freiwilligen sozialen Jahr und 1,2 % Zivildienstleistende. Mehr als die Hälfte der Pflegeheime, nämlich 55,1 %, befanden sich in freigemeinnütziger und 38,1 % in privater sowie 6,7 % in öffentlicher Trägerschaft. Ein Pflegeheim betreut durchschnittlich 65 Pflegebedürftige. Von 1995 bis 2005 hat es nach dem Bericht der Bundesregierung (S. 33) einen Beschäftigungszuwachs in Pflegeeinrichtungen von 300.000 Personen gegeben. Über die Qualität der Pflege in Einrichtungen wacht der Medizinische Dienst der Krankenkassen, außerdem gibt es eine staatliche Heimaufsicht (nach dem Heimgesetz, soweit die Länder keine anderen Regelungen erlassen haben). Alle drei Jahre legt der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) einen Bericht zur Qualität in der ambulanten und stationären Pflege vor. Die Prüfquote im stationären Bereich lag 2006 bei 24,4 %, im ambulanten Bereich bei 13,5 % (S. 49 Bericht der Bundesregierung). Bei 90 % der Personen im stationären und 94,3 % im ambulanten Bereich sei der Pflegezustand angemessen. Häufige Probleme sind Dekubitusvermeidung, Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung, Inkontinenzversorgung oder auch freiheitseinschränkende Maßnahmen.

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Private Pflegeversicherung (§§ 110, 111 SGB XI): Die Unternehmen der privaten Pflegeversicherung müssen mit privat Krankenversicherten einen Pflegeversicherungsvertrag abschließen, wobei - anders als in der privaten Krankenversicherung - Vorerkrankungen des Versicherten oder bereits pflegebedürftige Personen nicht ausgeschlossen werden dürfen. Ebensowenig dürfen die Wartezeiten länger als in der sozialen Pflegeversicherung sein oder die Prämien nach Geschlecht und Gesundheitszustand gestaffelt werden. Kinder des Versicherten sind unter den gleichen Bedingungen wie in der sozialen Pflegeversicherung mitfinanziert. Die Prämie für eine private Pflegeversicherung darf nicht den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung übersteigen. Zwischen den Unternehmen der privaten Pflegeversicherung findet ein Risikoausgleich statt (§ 111 SGB XI).

Farbbilder: Public Domain (Wikimedia)

Seite zuletzt bearbeitet: 09.01.2012