Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung

Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten

Begutachtungsinstruments ermittelt. Das Begutachtungs­instrument ist in sechs Module gegliedert. Hierzu zählen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Für jede dieser Kategorien werden pflegefachlich Einzelpunkte entsprechend dem Grad der Beeinträchtigung vergeben. Beim Punktbereich null sind keine Beeinträchtigungen feststellbar, beim Punktbereich vier schwerste Beeinträchti­gun­gen. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:

1) Mobilität mit 10 Prozent, 2) kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, 3) Selbstversorgung mit 40 Prozent, 4) Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent, 5) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent. Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modulzu addieren und dem festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. . Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

  1. Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten, geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit
    oder der Fähigkeiten,
  2. Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten, erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit
    oder der Fähigkeiten,
  3. Pflegegrad  3: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten,  schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit
    oder der Fähigkeiten,
  4. Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten,  schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit
    oder der Fähigkeiten,
  5. Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 Gesamtpunkten, schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder
    der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
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Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit obliegt dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Rechtsgrundlage sind das Elfte Sozialgesetzbuch (SGB XI) und die vom Spitzenverband der Pflegekassen beschlossenen Richtlinien. Gegen die Entscheidung kann Widerspruch eingelegt und ggf. das Sozialgericht angerufen werden.

Übergangsregelung anlässlich der Neuregelung 2017

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Erwerb eines Leistungsanspruchs gegen die Pflegeversicherung richten sich nach dem Zeitpunkt der Antragstellung, für bis Jahresende 2016 eingegangene Anträge ist noch das alte Recht mit den drei Pflegestufen anwendbar. Wenn nach altem Recht Ansprüche vorliegen, werden die Pflegebedürftigen ohne erneute Antragstellung und ohne erneute Begutachtung automatisch in eine Pflegestufe übergeleitet. Wenn keine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz (Demenz) vorliegt, werden Berechtigte von der Pflegestufe 1 in den Pflegegrad 2, von der Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 3 und von der Pflegestufe 3 in den Pflegegrad 4 bzw. in besonderen Härtefällen in den Pflegegrad 5 übergeleitet (§ 140 SGB XI). Pflegeberechtigte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz werden in den übernächsten Pflegegrad übergeleitet, also von Pflegestufe 0 zum Pflegegrad 2, von der Pflegestufe 1 zum Pflegegrad 3, von der Pflegestufe 2 zum Pflegegrad 4 und von Pflegestufe 3 zum Pflegegrad 5. Diese Zuordnung bleibt auch bei einer erneuten Begutachtung erhalten, es sei denn es wird festgestellt, dass überhaupt keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt. Pflegeberechtigte, die vor 2017 Ansprüche auf Leistungen hatten, erhalten Besitzstandsschutz auf die ihnen vor 2017 zustehenden wiederkehrenden Leistungen (§ 141 SGB XI).

Leistungen der häuslichen Pflege sind die Pflegesachleistung (ersatzweise Pflegegeld), Kombination von Sach- und Geldleistung (dabei wird das Pflegegeld teilweise gekürzt, § 38 SGB XI), häusliche Pflege bei Verhinderung einer Pflegeperson, Pflegehilfsmittel und technische Hilfen sowie wohnumfeld­ver­bes­sern­de Maßnahmen. Neben der häuslichen Pflege gibt es die teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege (maximal acht Wochen pro Kalenderjahr), die vollstationäre Pflege sowie Leistungen für die Pflegeperson zur sozialen Sicherung (insbesondere Unfall- und Rentenversicherung [§ 44 SGB XI, § 166 Absatz 2 SGB VI]).

Die Höhe der Leistungen richtet sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit.

Leistungen
(2019)
Pflegegeld
(§ 37 SGB XI)
ambulante Pflege
(§ 36 SGB XI)
vollstationäre Pflege
(§ 43 SGB XI)
Pflegegrad 2
316 €
689 €
770 €
Pflegegrad 3
545 €
1.298 €
1.262 €
Pflegegrad 4
728 €
1.612 €
1.775 €
Pflegegrad 5
901 €
1.995 €
2.005 €

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben zusätzlich einen Anspruch auf einen Entlastungsbetrag von bis zu 125 € monatlich für Leistungen zur Entlastung Pflegender sowie zur Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags. Der Entlastungsbetrag dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von 1) Leistungen der Tages- oder Nachtpflege, 2) Leistungen der Kurzzeitpflege, 3) Leistungen der ambulanten Pflegedienste, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung,
4) Leistungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag (§ 45 b SGB XI).

Leistungen bei Pflegegrad 1 (§ 28 a SGB XI): Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 haben Anspruch auf Pflegeberatung, zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, Zuschüssen zur Verbesserung des Wohnumfelds, zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen, Pflegekurse für Angehörige und auf einen Zuschuss von 125 € monatlich bei vollstationärer Pflege. Weiterhin gewährt die Pflegeversicherung bei Pflegegrad 1 einen Entlastungsbetrag von 125 € monatlich für die Erstattung von Kosten bei der Inanspruchnahme von Leistungen der Tages- und Nachtpflege sowie der Kurzzeitpflege, von Leistungen der ambulanten Pflegedienste sowie von Leistungen zur Unterstützung im Alltag

Allgemeines zu den Leistungen: Voraussetzung für die Leistungen der Pflegekasse an Pflegedienste oder stationäre Einrichtungen ist eine Zulassung durch einen Versorgungs­ver­trag.

Leistungen im stationären Bereich umfassen nicht die Kosten von Unterkunft und Verpflegung (§ 82 Absatz 1 Satz 4 SGB XI), wenngleich auch diese Kosten in den Vergütungsvereinbarungen zwischen Pflegekasse und Pflegeeinrichtung geregelt werden.

Für den Bezug von Leistungen muss eine gewisse Vorversicherungszeit zurückgelegt sein (§ 33 Absatz 2 SGB XI). Diese beträgt mindestens zwei Jahre Mitgliedschaft oder Familienversicherung in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung. Für versicherte Kinder gilt die Vorversiche­rungs­zeit als erfüllt, wenn zumindest ein Elternteil die Vorversi­che­rungszeit erfüllt, so dass auch behindert auf die Welt gekommene Kinder von der Pflegeversicherung profitieren. Leistungen werden nur auf Antrag gewährt, der sinnvollerweise bei der Pflegekasse der jeweiligen Krankenversicherung zu stellen ist. Wird der Antrag später als einen Monat nach Beginn der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an erbracht.

Über Anträge zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit müssen die Pflegekassen innerhalb von fünfundzwanzig Arbeitstagen nach Eingang des Antrags entscheiden (§ 18 Absatz 3 Satz 2 SGB XI).

Wenn eine Pflegebedürftigkeit unterhalb der Schwellen der Pflegeversicherung besteht bzw. deren Leistungen nicht ausreichen und kein ausreichendes eigenes Einkommen vorhanden ist, ist zu prüfen, ob nicht Sozialhilfe in Form der Hilfe zur Pflege oder als Hilfe zur Weiterführung des Haushalts zu gewähren ist. Das Elfte Sozialgesetzbuch sagt in § 13 Absatz 3 Satz 2, dass Leistungen zur Pflege nach Sozialhilferecht zu gewähren sind, wenn und soweit Leistungen der Pflegeversicherung nicht erbracht werden oder das Zwölfte Sozialgesetzbuch weitergehende Leistungen vorsieht. So hat denn auch das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 15. Juni 2000 festgestellt, dass die gesetzliche Pflegeversicherung keine staatliche Vollversicherung ist, die ergänzende Leistungen der Sozialhilfe ausschließt (Az. 5 C 34/99 = BVerwGE 111,241 = NJW 2000,3512). Außerdem ist die Hilfe zur Pflege nachrangig gegenüber einigen Leistungen der gesetzlichen Krankenver­si­che­rung. Näheres zur Sozialhilfe finden Sie hier.

Die Bundesregierung ist verpflichtet, ab 2016 alle vier Jahre zu prüfen, ob die Leistungen noch angemessen sind (§ 10 SGB XI).

Daneben können die Bewohner von Pflegeheimen mit Ausgaben für Investititonskosten belastet werden.

Nicht durch die Pflegeversicherung gedeckte Aufwendungen müssen Pflegebedürftige aus eigenen Mitteln decken oder ggf. die Sozialhilfe.

Nach dem Sechsten Bericht der Bundesregierung über die Entwicklung der Pflegeversicherung (Bundestags-Drucksache 18/10707 S. 79) erhielten Ende 2015 2,66 Millionen Versicherte Leistungen der sozialen Pflegeversicherung, und zwar ca. 1,9 Millionen Personen im ambulanten Bereich und 0,75 Millionen im stationären Bereich. In der privaten Pflegeversicherung gab es etwa 128.000 ambulante und knapp 50.000 stationäre Pflegefälle.

Im Jahr 2015 bezogen 1,33 Millionen Pflegebedürftige ein Pflegegeld, weitere 408.000 Pflegebedürftige kombinierten Pflegegeld mit Pflegesachleistungen (Bundestags-Drucksache 18/10707 S. 39).
Bei den Leistungsarten wurden in 45,7% der Fälle ein Pflegegeld gezahlt, zu 23,2% gab es Leistungen für vollstationäre Pflege, 14% für Kombinationsleistung und 6,2% für ambulante Pflegesachleistung (S. 81, 168).

Die tatsächlichen Aufwendungen für professionelle Pflege sind in der Regel höher als die Leistungen der Pflegeversicherung. So lag im Jahr 2015 der durchschnittliche monatliche Pflegesatz in vollstationären Einrichtungen in der Pflegestufe 3 bei 2.355,72 Euro, während die Pflegeversicherung 1.612 Euro bzw. in Härtefällen 1.995 Euro für vollstationäre Pflege übernahm. Zu den Ausgaben für die Pflege kamen noch durchschnittliche Kosten für Unterkunft und Verpflegung von 685,67 Euro sowie die Beteiligung an Investitionskosten von 316,06 Euro hinzu (Bundestags-Drucksache 18/10707 S. 114).

Die Pflegeversicherung hat einen deutlichen Anteil am Ausbau der Pflegeangebote. Im Dezember 2013 gab es 12.745 ambulante Pflegedienste, 3,2% mehr als 2011. 64% der Dienste waren in privater Trägerschaft, 34,7% hatten einen gemeinnützigen Träger. Im Durchschnitt versorgt ein Pflegedienst 48 Pflegebedürftige. Im gleichen Jahr gab es in Deutschland 13.030 Pflegeheime, 5,5% mehr las zwei Jahre zuvor. 41% dieser Einrichtungen befanden sich in privater Trägerschaft, 54% hatten einen gemeinnützigen Träger. In einem Pflegeheim werden durchschnittlich 63 Personen betreut (Bundestags-Drucksache 18/10707 S. 103 f.).

Die Beschäftigtenzahl in der Altenpflege ist in den letzten Jahren imposant gestiegen. Von 2001 bis 2013 kletterte die Zahl der in der Altenpflege Tätigen von 665.000 auf rund eine Million. In der ambulanten Pflege arbeiteten ca. 320.000 Beschäftigte, 19% mehr als 2009. Demgegenüber stieg die Zahl der Leistungsempfänger im ambulanten Bereich im gleichen Zeitraum um 13%. Im stationären Bereich erhöhte sich die Zahl der Beschäftigten um 10% auf 685.000, während sich die Zahl der Leistungsbezieher um 6% erhöhte. Der größere Teil der Beschäftigten in der Pflege ist weiblich (87% im ambulanten und 85% im stationären Bereich). Im Pflegebereich ist Teilzeit weit verbreitet. Bei den ambulanten Pflegediensten waren 2013 nur 27% vollzeitbeschäftigt, im stationären Bereich waren es ca. 30% (vgl. Bundestags-Drucksache 18/10707 S. 118-120).

Über die Qualität der Pflege in Einrichtungen wacht der Medizinische Dienst der Krankenkassen, außerdem gibt es eine staatliche Heimaufsicht der Bundesländer (nach den entsprechenden Gesetzen der Bundesländer). Alle drei Jahre legt der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) einen Bericht zur Qualität in der ambulanten und stationären Pflege vor.

Private Pflegeversicherung (§§ 110, 111 SGB XI): Die Unternehmen der privaten Pflegeversicherung müssen mit privat Krankenversicherten einen Pflegeversicherungsvertrag abschließen, wobei - anders als in der privaten Kranken­ver­si­che­rung - Vorerkrankungen des Versicherten oder bereits pflegebedürftige Personen nicht ausgeschlossen werden dürfen. Eben so wenig dürfen die Wartezeiten länger als in der sozialen Pflegeversicherung sein oder die Prämien nach Geschlecht und Gesundheitszustand gestaffelt werden. Kinder des Versicherten sind unter den gleichen Bedingungen wie in der sozialen Pflegeversicherung mitfinanziert. Die Prämie für eine private Pflegeversicherung darf nicht den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung übersteigen. Zwischen den Unternehmen der privaten Pflegeversicherung findet ein Risikoausgleich statt (§ 111 SGB XI). Die Altersrückstellungen in der privaten Pflegeversicherung sind portabel (§ 204 Absatz 2 Versiche­rungs­vertragsgesetz).

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Letztes Update: 20.02.2019